医院管理局发生历来牵涉最多病人的医疗事故。屯门医院2013年引入肝酵素检测新仪器后,连环出错,先是负责设定及复核肝酵素参考值的三名科学主任及化验师,将男女数值调转;医院检查仪器及医生阅读化验报告时均未察觉出错,直至本月初病理部覆检工作流程时才发现入错数,令9,443名病人的肝酵素分析可能出错。院方已翻查约1,000名病人病历,发现236名病人肝酵素超标,需进一步检查,另约1,400人已死亡,院方称死亡与出错无关。
屯门医院临床病理部主管郭德麟称,60岁以上男性肝酵素参考值是56至119U/L,60岁以上女性肝酵素参考值是53至141U/L。2013年8月,该院引入一部碱性磷酸酵素分析仪,可分析血液中肝酵素。由一名科学主任设定肝酵素参考值,两名化验师复核。医院化验室已获认证,及有定期检测仪器的验血准确度,但「设定一次后,一般好耐都唔会搞个设定」。直至本月初病理部重新复核工作流程,同一名科学主任才发现参考值出错。
郭指,涉事的4,634名男病人的参考值,由上限119放宽至141,可能被错误判断为没异常。院方已翻查1,065名男病人病历,发现236人的肝酵素值介乎119至141,需返医院进一步检查。涉事的4,809名女病人的参考值被收窄,部份肝功能或骨骼新陈代谢没异常的女病人,或被误以为异常及接受了无必要的抽血或超声波检查。三名涉事员工属资深,现仍继续执行职务,「知道系边个令错误发生,但需由院方成立的调查委员会调查」。他就事故向病人鞠躬致歉。
成立委员会调查
新界西医院联网总监高拔升指,出错对诊断及治疗构成的风险非常低,因医生是根据整体化验数据及病人临床病征决定治疗方案。事件中有1,425名男病人已死亡,翻查当中逾400人病历,暂没迹象显示死亡跟出错有关,大部份死者是患中风及心衰竭病等。余下2,144名男病人肝酵素已回复正常或一直由医生跟进。院方完成复核男病人后再复核女病人。
对于为何医生阅读化验报告时没发现参考值出错,高拔升指大部份医生对参考值很熟悉,毋须看报告上的参考值。医院成立独立调查委员会调查,八周内有结果,其后会按既定人事程序跟进涉事员工。屯门医院设立热线64680016供市民查询。
食物及衞生局局长高永文对事件表示遗憾,社区组织协会干事彭鸿昌则称,医院职员一开始输入参考指数这种基本资料时已出错,是无法接受;过去两年多,一直无程序复核仪器设定有否出错,亦明显是监管有问题,「以为系统设定咗就肯定没问题」。立法会议员麦美娟认为事故匪夷所思,令市民对公立医院失信心,她已去信立法会衞生事务委员会要求跟进。
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