香港东区医院误将肺结核当肺癌医,64岁病翁被“切错肺”,无辜失右下肺叶。院方调查发现,病翁肺组织活检样本与另一名患癌病人交叉污染,病理实验室疑有人违反指引。

中国香港
港岛东医院联网总监刘楚钊向患者家属致歉,指患者切除部分肺叶不影响日后生活,正接受肺结核药物治疗,稍后会主动查询他需否追讨赔偿。
这是公院7年来第三次出现“搞错样本医错癌”个案。有病人组织倡公院管理层薪酬津贴与表现挂钩,包括医疗事故多寡及严重程度高低。
该名64岁男子到东区医院接受眼科手术前评估,照肺后发现肺叶右下方出现两处阴影,其中一处大小达1.5厘米乘1.7厘米。院方安排患者5月下旬进行电脑扫描定位,由医生抽取肺部活组织化验,同一时段医生为另一患者抽活检。结果指两名患者均有恶性肿瘤。
院方为男患者以正电子断层扫描以确定患癌期数,该医院无心胸外科,故男患者获安排本月11日到玛丽医院切除右下肺叶,术前曾进行评估,患者术后上周日出院。
然而,玛丽医院化验患者已切除的肺组织,发现病人患结核病,组织样本无癌细胞。
样本与另一癌病人 交叉污染
东区医院临床病理学部接获玛丽医院通知,随即对患者5月抽取的活检样本进行遗传基因(DNA)测试,惊见当中带有另一名确诊恶性肿瘤病人的活组织细胞,始揭院方诊断出错,患者无辜被切去四分一肺部。
港岛东医院联网总监刘楚钊表示,事发后检视院内抽取病人组织、运送样本以及化验样本流程,暂未见有偏差,同一时段处理的病人样本亦未见异常,相信属单一事件。另一名确诊患癌病人的样本证实无误,临床治疗计划无受影响。
刘说,医生为病人抽取样本后,随即会送往化验室,过程有护士及化验室人员核对病人资料,运送程序无可能出错,相信是医生将病人活检组织置入容器时,使用多于一个器皿;或医生于同一时段先为另一病人抽活检,不慎污染下一名病人器皿,因而出现交叉污染。
医院联网致歉 查询需否赔偿
刘补充,另一可能是化验室处理繁复程序时出错所致,亦不排除有化验室技术人员,违反每人同时间处理一名病人样本化验的指引,一次处理两名病人样本以致出错:“如果跟足指引做,应不会有偏差,初步调查同事有跟足程序,可能程序繁复,日日做同样事情,令中间出现偏差。”
刘向患者家属致歉,指患者切除部分肺叶不影响日后生活,正接受肺结核药物治疗,稍后会主动查询他需否追讨赔偿。
设委会调查 研化验室视像监察
东院设调查委员会,调查成因及作改善建议,包括会否于化验室作视像监察等,8周内交报告。
食卫局局长高永文指,如属化验室内样本污染,属非常严重问题,促医管局须严肃跟进及详细调查,首要找出污染原因,以防同类事件再发生。
港大医学院病理学系教授张雅贤称,医院化验室要求相当严谨,部分程序亦有人于旁监控,处理一个病人样本时所使用的钳亦是即弃的,不排除事件于源头抽样时出错。至于化验室视像监察过程,她直言化验室病人样本已采取电子条码识别,设视像监察亦只能监察技术人员处理样本量,难追踪出错所属程序。
香港病人政策连线发言人曾建平表示震惊及不安,认为医院管理层的薪酬津贴应与表现挂钩。
评论 (0)