控制公立医院的医疗费用，向来是医改的重要目标。然而医改推进多年，公立医院的医疗费用仍不断增长。近日，国家卫计委等五部委联合发文，再次重申公立医院控费的要求，并提及降低虚高药价、改革医保支付方式等八项措施。这一次，公立医院能把医疗费用降下来吗？
根据11月6日国家卫计委等五部委联合发布的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（下称《通知》），到2016年6月底，各地需初步建立公立医院医疗费用监测体系，使城市公立医院的医疗费用总量增幅、门诊病人的次均医药费用、住院病人的人均医药费用增幅均有所下降。到2017年底，参保患者的医疗费用中，个人支出的所占比例要逐步降低。
为实现上述目标，《通知》提出了八项措施，包括规范医务人员诊疗行为、强化医疗机构内控制度、严格控制公立医院规模、降低药品耗材虚高价格、推进医保支付方式改革、转变公立医院补偿机制、构建分级诊疗体系，和实施全民健康促进和健康管理等。
此外，《通知》还给公立医院制定了21项医疗费用检测指标，包括门诊病人的次均医药费用、住院病人的人均医药费用、参保患者个人支出比例等等，要求各地卫计部门应定期公示当地公立医院控费目标的实现情况。
在《通知》发布的前一天，国家卫计委还公布了《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。其中指出，2014年全国卫生总费用预计达35378.9亿元，个人卫生支出共11745.3亿元，比去年增长9.5%；而医院次均门诊费用为220.0元，按当年价格比上年上涨6.6%；人均住院费用为7832.3元，按当年价格比上年上涨5.2%。
控费效果恐不乐观
医疗费用不断增长，显示出控制公立医院费用以减轻患者就医负担的紧迫性。但此前，政府也曾三令五申地要求公立医院控费，此次《通知》提出的诸项举措新意有限，令诸多学者对《通知》的后效难以乐观。
中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创告诉财新记者，《通知》触及的问题，比如调整医疗费用结构，药品占比太高，服务占比太低等等，从上世纪90年代发改委就已经提过了，但提了20多年，仍没什么效果。
在杜创看来，深化改革，并不是把以前的东西简单拼凑在一起就行；医疗行业现在最主要的问题，是优质医疗资源不足。当务之急应是想办法扩大市场供给，促进市场竞争，比如放开医生自由执业，让医生走出体制。
而中欧商学院教授、卫生管理与政策中心主任蔡江南则表示，《通知》提出了20多个衡量指标，这是一个亮点，有指标更具体；但总体来说，《通知》还只是搭了一个粗略的框架，地方政府及公立医院在执行时，控费效果恐难免会打折扣。
至于《通知》的具体措施，部分学者也持怀疑态度。以“严格控制公立医院规模”这一措施为例，对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健就认为，大型的三级公立医院不扩张就已经很大了，病床使用率居高不下，只是不让扩张，恐怕难以达到控费目的。
蔡江南认为，《通知》没有涉及医保管办分离的问题。他指出，政府部门筹办医保，并不意味着政府要直接管理；现在医保大多是由政府部门管理，但政府缺乏管理医保的专业化团队，对现代信息技术的应用比较差。
控费难在何处
公立医院控费的口号喊了多年，为何始终难以落实？对此，学界普遍认为，随着中国经济水平的发展，物价几经上涨，药品、医疗器械成本均有所上升。但中国医疗费用增长中的不合理部分，主要与医保现状和医院、医生的收入机制有关。
蔡江南指出，中国的医保覆盖面逐渐扩大、老龄化趋势日益明显，都激发了更多的患者需求。但与此同时，医保支付方式的改革却没有跟上，以药养医、以检查养医的机制尚未破除，医院和医生仍靠给患者多开药，开贵药，开大检查“赚钱”。
南开大学风险管理与保险系教授朱铭来曾告诉财新记者，按照医保制度设计，门诊费用报销走个人账户，住院费用报销走统筹基金。但部分地区的门诊费用报销过于宽松，不经审查，反而诱导了患者需求；还有一些医保定点药店会“钻空子”，鼓动患者用抗生素的处方单买保健品，这些都造成了不必要的医疗费用支出。
2012年，人社部、财政部、卫生部曾联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求医保管理部门向当地的定点医疗机构预付全年的医保费用，遵循“结余留用、超支分担”的原则。这种总额预付的管理方式，颇受学界好评。
但当年在推行“总额预付制”时，却没有同步推进“按病种付费”的支付方式改革，仍保留了“按医疗项目付费”的逐利诱因，使医保体系未能充分发挥控制医院费用的监督作用。
朱铭来指出，目前医保的管理仍比较粗放，没有按照各疾病自身的特点确定报销费用，未能将管理流程精细化，因此医院还是能想尽办法突破预算限制。
中国医院协会原副秘书长庄一强则以“吃自助餐”为喻，解释现行中国医保体系以“结果”为导向的管理方式。“像孩子吃自助餐，吃不饱、走不动了你把他抬出来，是结果管理”，但更有效率的过程管理，“则是在他吃第一碗时，就告诉他第二碗不要吃了，或者只能吃半碗，或者不要吃饭了，喝点汤”。
然而，通过医保支付体系监督，只是公立医院控费的一种辅助手段；医院和医生的收入机制扭曲，才是公立医院控费乏力的深层次原因。
曹健指出，医疗服务价格长期不合理，医生的收入与其付出的劳动极不匹配；但医院的运营成本在增加，医院不得不让医生“搞创收”，让患者多消费。
国家卫计委主任李斌也曾公开表示，“现在医疗服务价值体系不合理，一、二、三级护理每天7元、5元、3元，低得可怜，严重背离了医务人员的劳动价值，造成了一些不合理的医疗行为和不合理的收入结构。改革要使价格合理地体现医务人员的劳务技术价值。”
“政府要求医院降低药占比，治理腐败，这都说得很对”，“但钱从哪里来？不从卖药上来，就从检验检查和手术上来。”上海市第一妇婴保健院段涛曾对财新记者表示，目前政府给公立医院的补贴不到位，大部分都要医院自己去
挣，任何“想不花钱多办事，少花钱多办事”的医改都是喊口号，“不可能的”，段涛说。
10月21日，国家发改委价格司司长许昆林在国新办举行的发布会上表示，《医疗服务价格改革指导意见》已完成初稿，规划将于年底前下发。当时，许昆林也坦言，“医疗服务价格改革非常敏感，改革过程中一定要强化价格、医保、医疗等相关政策的衔接，不能单兵突进。”因此，医疗服务价格改革，要着力做好“三个结合”，一是与充分发挥医保控费作用相结合；二是与建立科学补偿机制相结合；三是与减轻患者负担相结合。确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担不增加。届时，公立医院控费难的局面，或许才有真正出现突破的机会。
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