近日,历时半年之久的“东方之星”号翻沉调查终于有了结果。中国官方调集多方专家,终于还原了“东方之星”沉没的全过程。调查组认定,极端天气导致了这一特别重大灾难性事件,但轮船经营管理中存在的严重问题也被披露,尤其是作为轮船主管部门的重庆市,其“多项罪过”依然不容回避。

“东方之星”号沉没致442人遇难,重庆责任不可推卸
中国国家安监总局公布的调查报告显示,事发时,“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统,该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击,风雨强度陡增,瞬时极大风力达12-13级,1小时降雨量达94.4毫米。
但在强风暴雨作用下,船长虽采取了稳船抗风措施,但船舶持续后退,船舶处于失控状态,船艏向右下风偏转,风舷角和风压倾侧力矩逐步增大(船舶最大风压倾侧力矩达到船舶极限抗风能力的2倍以上),船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组还查明,“东方之星”轮抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。该轮建成后,历经三次改建、改造和技术变更,风压稳性衡准数逐次下降,虽然符合规范要求,但基于“东方之星”轮的实际状况,经试验和计算,该轮遭遇21.5米/秒(9级)以上横风时,或在32米/秒瞬时风(11级以上),风舷角大于 21.1°、小于156.6°时就会倾覆。
事发时,该轮所处的环境及其态势正在此危险范围内。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足,在紧急状态下应对不力。船长在船舶失控倾覆过程中,未向外发出求救信息并向全船发出警报。
除了事发时的现场情况,调查组还通报了“东方之星”号在日常管理中存在的严重问题,其中既有政府责任,也有企业责任。
就政府责任方面,在轮船管理方面,重庆市有关管理部门及地方党委政府监督管理不到位。其中,重庆市港口航务管理局(重庆市船舶检验局)、万州区港口航务管理局(万州船舶检验局)未严格按照要求进行船舶检验,未发现重庆东方轮船公司违规擅自对船舶压载舱和调载舱进行变更,机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题;对船舶检验机构日常管理不规范,对验船师管理不到位;对公司水路运输许可证初审把关不严,对公司存在的安全生产管理制度不健全、执行不到位、船员培训考核不落实等问题监督检查不力。
万州区交通委对万州区港口航务管理局安全监督管理工作指导和监督不到位;万州区国资委未认真落实“一岗双责”,对公司未严格开展安全监督检查,对公司存在的培训考核弄虚作假、安全管理制度不健全等问题督促检查不到位。万州区委区政府对万州区交通委等相关部门的安全生产督促检查不到位,对辖区水上交通安全工作指导不力。
就事发地政府责任而言,调查组通报称,交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构对长江干线航运安全监管执法不到位。
其中,长江航务管理局未有效落实航运行政主管部门职责,办理水路运输许可证工作制度不健全,审查发放水路运输证照把关不严;长江海事局、重庆海事局、万州海事处对重庆东方轮船公司安全管理体系审核把关不严,未认真履行对航运企业日常安全监管职责,日常检查中未发现企业和船舶存在的安全隐患和管理漏洞等问题。
此外,岳阳海事局未严格落实交通运输部、长江海事局对客轮跟踪监控的要求,未建立跟踪监控制度,值班监控人员未认真履行职责,对辖区内“东方之星”轮实施跟踪监控不力,未及时掌握客轮动态和发现客轮翻沉。
就“东方之星”号日常经营问题,调查报告指出,重庆东方轮船公司管理制度不健全、执行不到位。违规擅自对“东方之星”轮的压载舱、调载舱进行变更,未向万州区船舶检验机构申请检验;安全培训考核工作弄虚作假,对客船船员在恶劣天气情况下应对操作培训缺失,对船长、大副等高级船员的培训不实,新聘转岗人员的考核流于形式。
调查报告还显示,该公司日常安全检查不认真,对船舶机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题排查治理不到位;船舶日常维护保养管理工作混乱;未建立船舶监控管理制度、配备专职的监控人员,监控平台形同虚设,对所属客轮未有效实施动态跟踪监控,未能及时发现“东方之星”轮翻沉。
调查组最后建议,对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分,包括企业7人,行业管理部门、地方党委政府及有关部门36人。其中,副省级干部1人,厅局级干部8人,县处级干部14人。调查组还责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。
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