冷冻球囊消融（cryoballoon ablation，CB-A）可以在肺静脉口部造成持续性环形损伤，从而达到永久隔离肺静脉的目的，这是继导管射频消融后房颤介入治疗的又一有效手段。膈神经麻痹（phrenic nerve palsy，PNP）是CB-A治疗房颤时最常见的并发症，发生率在7%-9%。虽然大部分的PNP可自行恢复，但症状常持续数月之久，增加了患者的痛苦。于是有术者在CB-A过程中通过起搏膈神经来进行监测，一旦发现膈神经损伤反应便立即停止消融。相关研究证实，该方法能够起到一定的预防作用，但仍未能完全避免永久性的PNP。而且，迄今为止的报道中，膈神经起搏时都是选择最大输出能量，那么是否可以通过减少输出能量达到更好的预防效果呢？最近一项来自日本的对照研究为我们解答了这个问题，结果发表在近期的《Heart Rhythm》杂志上，值得我们借鉴。
该研究共入选了197例接受冷冻球囊消融的房颤患者，通过在双侧肺静脉CB-A过程中监测横膈膜收缩影像以及起搏上腔静脉（SVC）与左锁骨下静脉（LCV）监测横膈膜复合运动动作电位 (CMAPs) 来尽早发现PNP。所有入选患者根据不同起搏输出能量分为两组：一组的起搏输出值设置为在起搏夺获阈值基础上增加10%（MIN组），另一组设置为最大输出值（MAX组）。 最后对两组患者从冷冻消融开始到出现PNP的时间、CMAP振幅值及PNP的严重程度进行比较分析。
结果发现，MIN组与MAX组从冷冻开始到出现PNP的时间存在显著差异（25.7±5.7s vs. 81.3±7.4 s，P<0.01）。两组间cmap振幅也存在显著差异（0.71±0.39 vs.=""><0.0001）。svc cv="" 起搏时，min组发现pnp的时间显著早于max组（27±8s="" vs.="" 91±12="" s,=""><0.01)，且min组的pnp恢复时间显著短于max组（20.2±8.88小时 vs.=""><>
由此可见，以低输出能量起搏SVC和LCV发现PNP的时间可显著早于最大输出能量起搏，且低输出能量起搏可以使CB-A术后PNP的恢复时间从数月显著缩短至数小时。
图1 PNP的事件和恢复时间。
表1 比较有PNP组和无PNP组患者的临床特征。
图2 每支肺静脉冷冻球囊消融前（黑柱状）后（白柱状）通过膈神经刺激观察CMAP最大振幅变化。可见，与冷冻前相比，CMAP振幅显著降低。
图3 冷冻球囊分别消融左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉和右下肺静脉时，通过起搏膈神经观察MIN组（黑柱状）和MAX组（白柱状）中上述肺静脉从冷冻开始到发现PNP的时间比较。MAX组发现PNP的时间显著延长。
图4 每例接受肺静脉隔离的患者，比较MIN组和MAX组冷冻球囊消融时PNP的持续时间。可见，PNP时间在MIN组显著缩短。
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