香港滑坡事故原因调查的双项程序
今天下午，撰写了博文“深圳滑坡事故责任宣判与未解科学疑问”，并且在科学网发表
之后，同朋友谈论了香港滑坡事故原因调查的双项程序。他们认为有必要再在科学网做相关介绍，以便相关同行了解，使得各地滑坡事故调查更加客观可靠、可信、可得人心。
在香港，凡是涉及到有人员伤亡的滑坡事件都需要做滑坡成因的法庭调查，撰写发表相关的调查报告（Forensic Investigation Report）。
滑坡事故调查的第一项程序
滑坡成因调查是政府工程师（或由政府委任的工程师）组成的调查组执行、完成的。政府调查组在收集相关资料基础上，撰写出事件调查结果报告。这个调查结果报告的内容包括以下部分。
1. 引言
2. 滑坡地点
3. 事发地点的历史
4. 雨量记录分析
5. 滑坡的情况（包括实地观测及量度、目击人士的阐述）
6. 事发地点的地下情况（包括：地质、土石物料性质、地下水情况）
7. 排水及输水设施的情况
8. 滑坡的可能模式及过程
9. 理论稳定性及渗流分析
10. 滑坡成因的诊断
11. 其它可构想的因素
12. 结论
13. 参考文献、附表、附图、照片
这个报告的第1到第7部分都应该是事实资料的陈述。第8和第9部分是岩土力学理论模型分析。第10到第12部分是诊断和结论。
滑坡事故调查的第二项程序
在政府调查组完成上述调查结果报告后，政府再委任另外一位专家再对这个调查报告进行独立地审阅和检讨。这位专家再撰写发表一份就调查所作的独立检讨报告。这份独立检讨报告内容包括以下主要内容。
1. 引言
2. 滑坡的情况
3. 对调查结果报告的检讨与评论
4. 对调查结果报告结论的检讨与评论
5. 所汲取的教训
6. 参考文献
政府将这两份报告书分两册同时发表，给法院提供滑坡成因调查报告，以便法院审判。第一册登载独立专家对滑坡的成因及教训所作独立调查的结果。第二册为政府调查组的滑坡详细调查的结果。独立专家要检阅及同意第二册报告的内容﹐并作为第一册所作评估的依据。独立审查专家与调查组人员要进行详细探讨，以便这两册报告客观、公正、合理。
根据以上香港滑坡事故调查程序，可以见到，2016年7月15日，国家安全生产监督管理总局网页发表的《广东深圳光明新区渣土受纳场“
12・20”特别重大滑坡事故调查报告》，仅是专家组的调查结果报告（滑坡事故调查的第一项程序）
它缺乏政府委任专家进行的独立审阅和检讨报告（滑坡事故调查的第二项程序）。
因此，建议有关部门研究这种滑坡事故调查的双项程序。
2017年5月6日21:22写成于港大602办公室
附录，香港
1994年和1995年三次导致人员伤亡的滑坡事故调查报告
第一份报告
一九九四年七月二十三日观龙楼山泥倾泻事件报告(2000)﹐361页(中文版)。
作者﹕穆根士顿及土力工程处
摘要
本土力工程处报告原于一九九四年十一月分两册印行。第一册登载穆根士顿教授对观龙楼发生山泥倾泻的成因及教训所作独立调查的结果。由土木工程署辖下土力工程处所编写的第二册﹐则记述山泥倾泻详细调查的结果。穆根士顿教授检阅及同意第二册报告的内容﹐并以之为他在第一册内所作评估的依据。
第一册摘要报告
一九九四年七月二十三日坚尼地城观龙楼D座下方发生山泥倾泻﹐导致五人丧生及三人受伤。土力工程处就山泥倾泻的成因进行全面调查﹐而穆根士顿教授亦负责对这项调查工作进行独立的检讨。上述双方对观龙楼山泥倾泻的成因﹐达成了一致的意见。
根据穆根士顿教授的观察所得﹐倘若观龙楼山泥倾泻事件是可以预见的﹐则这次事件应可免发生。多方面的人士曾有机会预料到观龙楼会出现问题﹐但他们均受到各项因素所影响以致不能预期该事件的发生。有关兴建观龙楼的核准场地平整图则对砌石牆的厚度提供了错误的资料﹐以致其后土力工程处就评估该挡土牆及其上斜坡稳定情况而进行审查研究时﹐受到误导。此外﹐穆根士顿教授认为﹐香港评估斜坡稳定程度的方法﹐因过份受到斜坡纪录册的影响﹐显得克制﹐而于工程项目﹑屋村或发展计划出现显示潜在问题的迹象时﹐未能作出适当反应。
穆根士顿教授已根据调查所得结果﹐就香港现时的斜坡安全工作方法是否足够向政府提供以下意见﹕
a.对于根据旧图则估计牆壁厚度的所有个桉﹐土力工程处应实施一套量度砌石牆厚度的计划
b.对于漏水情况可能影响斜坡稳定性的所有个桉﹐政府应拟订一套计划﹐以便直接监察和维修屋村及其他建筑物的地下排水设施。
c.土力工程处应在评估斜坡稳定性的过程中﹐按照报告内载列的指引﹐採取一个更全面的方法。
d.土力工程处应负责并支持在香港其他地方进行研究﹐以改善探测现场特徵的方法﹐重点是研究那些会导致香港斜坡不稳定的因素。
e.土力工程处应考虑委任一个由外界人士组成的技术检讨委员会﹐以协助管理工作﹕例如促进改善技术质素﹐知悉国际上最新的风险承担标准﹐以及适当执行其他方面的有关工作。
第二册摘要报告
土力工程处就观龙楼山泥倾泻事件已进行全面调查。这项详细的研究包括翻查文件资料﹑分析雨量纪录﹑访问山泥倾泻事件中的证人﹑进行现场测量﹑展开实地调查﹑检查地下排水系统及进行工程分析。有关调查工作的详情及其结果﹐载于本报告中。
上述调查的主要结果如下﹕
a.该宗山泥倾泻是因有大量的水渗入砌石牆后面的泥土以致泥土水份饱和而触发的﹔该牆亦远较同类砌石牆为薄﹔
b.从观龙楼地段范围内破损的地下排水设施( 包括雨水渠和污水渠) 漏出的水﹐是主要的水源﹔及
c.大量流入泥土的水份﹐初期是透过破损的雨水排放系统漏出的﹐所以事发前的长时间豪雨﹐是这次山泥倾泻的原因之一
第二份报告
一九九五年八月十三日深湾道山泥倾泻事件报告, 两册共123页 (中英对照)
作者：土力工程处、英国, 伯诗亚, 黎佐贤爵士
摘要
一九八五年八月十二及十三日，颱风海伦过港后，本港出现连场豪雨，引致超过120宗山泥倾泻。其中在香港仔毗邻的深湾道所发生的一宗，严重摧毁了海旁3间船厂及1间工厂；其后崩塌的建筑物发生火警。这次事件导致两人丧生，五人受伤。
土木工程署辖下的土力工程处，于一九九五年八月十三日早上，展开对这次山泥倾泻的调查。调查结果在本报告的第二册中发表。当局决定就土力工程处的调查，邀请黎佐贤爵士进行独立的技术检讨，并向香港政府提交报告。本报告的第一册记录了黎佐贤爵士对山泥倾泻事件及应得教训的意见。
第三份报告
一九九五年八月十三日柴湾翡翠道山泥倾泻事件报告, 两册共156页 (中英对照)
作者：土力工程处、英国, 伯诗亚, 黎佐贤爵士
摘要
一九八五年八月十二及十三日，颱风海伦过港后，本港出现连场豪雨，引致超过120宗山泥倾泻。其中在柴湾翡翠道所发生的一宗，泻下的泥石掩埋路面，导致一人丧生，一人受伤。
土木工程署辖下的土力工程处，于一九九五年八月十三日早上，展开对这次山泥倾泻的调查。调查结果在本报告的第二册中发表。当局决定就土力工程处的调查，邀请黎佐贤爵士进行独立的技术检讨，并向香港政府提交报告。本报告的第一册记录了黎佐贤爵士对山泥倾泻事件及应得教训的意见。
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