台湾高铁普悠玛号于当地时间10月21日发生出轨翻车事故，造成18人死亡，上百人轻重伤的惨剧，行政院“1021铁路事故行政调查小组”于11月26日公布出轨事故的初步调查结果。调查小组表示，整起事件涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等各层面的问题，又凑巧同时穿过每道防护措施的漏洞，才造成最后的结果。
行政院调查小组初步认定列车出轨是因多重因素与凑巧造成的悲剧（图源：VCG）
调查小组在历经一个月的调查，检核比对过监视影像、列车控制监视系统纪录、通联记录、标准作业流程规章、车辆维修纪录、自动列车防护系统纪录单元等相关事证后发现五项重要事实：
一、事故列车2组组风泵在发车前即强制停机，为正常运作，使列车发生10次总风缸压力不足的状况，致动力时有时无，停留轫机间歇作动。
二、司机员在隔离ATP系统半小时后与调度员通报“现在变成把ATP关起来”，调度员回复“ATP关起来会好吗？”
三、事故列车ATP远程监视系统未联机，致未发出警告讯息。
四、事故列车16时44分51秒从罗东站出发，速度把手置于140 km/h段位，16时46分58秒列车速度达140km/h。
16时46分57秒干酪机员与机车调度员、台北机务段检查员通联（通话时间计2分09秒），尝试排除列车异常状况，未操作煞车把手，列车未减速进入弯道，16时49分27秒速141km/h，超过曲线倾覆临界速度，列车出轨；16时49分28秒最后纪录显示，速度把手置于OFF段位，车速135km/h。
五、人员证照与勤前检测、事故路段轨道状态、ATP软硬件、列车倾斜装置、速度把手、数字速度表及相关设备（车轮、转向架等），无异常。
综合以上发现的事实，调查小组归纳事故主因认为，事故列车行进中，因主风泵异常，发生列车动力时有时无、停留轫机间歇作动之异常状况，相关人员采取的决策与应变措施并未排除异常状况；司机员于列车行进中，同时持续通联尝试排除列车异常状况，但普悠玛列车之ATP远程监视功能未联机，导致ATP系统被隔离时未及时察觉，以致列车在进入新马站弯道前未依规定减速，而是以超过速限（75km/h）的速度（141km/h）进入半径306公尺的新马站弯道，使列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆，随后第2至8节车厢也相继出轨。
有关本事故所涉检讨改善事项，调查小组已于调查过程中就需立即改善事项，包括督促司机员不得自行隔离ATP及因故隔离须降速运转、检讨ATP隔离相关规定、完成普悠玛列车远程监视联机、确实找出主风泵异常原因并予改善、抢修后之新马站轨道平整再改善等，已要求台铁局落实执行。后续将就各项事实发现及事故原因，深入探讨潜在问题，研提完整改善对策。
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