2016年2月16日，中贵联络线工程五标段46#阀室下游2公里处管道里程K1095+115m出现管道天然气泄漏。经开挖后确认为管道环焊缝出现裂纹。事故造成天然气放空57万方，直接经济损失86万元。
一、事故基本情况
（一）工程概况
中贵联络线干线起自宁夏中卫市，止于贵州省贵阳市花溪区，沿途经过六个省区，线路长约1613公里，管径为φ1016毫米，设计压力10MPa，年输气能力为150亿立方米，管线采用X80钢。干线工程分中卫―南部、南部―铜梁、铜梁―贵阳三个投产段建设，分别于2012年7月、2013年4月、2013年10月完成试运投产；泄漏位置处于铜梁―贵阳投产段。
（二）事故经过
2016年2月3日16时35分，西南管道分公司铜梁站接到当地村民电话报警，在铜梁区围龙镇龙湾村12社一处积水的田地中管线侧上方有连续气泡冒出。西南管道分公司相关人员到场查看，气体收集、检测后确认管道天然气泄漏。
2月4日，管道建设项目经理部中贵项目部现场查看。因正值春节前夕，且泄漏管段下游无用户，西南管道分公司与中贵项目部协商后，计划对管道降压运行（从7Mpa降至3.5Mpa，截断上下游46#、47#阀室干线阀门），待春节假期后开挖验证。节后2月15日，中贵项目部组织EPC项目部进行了开挖验证。2月16日12时17分，管段开挖确认EC339+009号焊口顺气流11点位置焊缝出现天然气泄漏。
2月16日15时铜梁站开始管线放空，至2月17日16时30分结束放空。2月18日10时30分，46#阀室开始进行注氮，17时完成注氮工作。2月19日8时开始管线切割、焊接等工作，至2月23日完成全部焊接，2月29日12时45分开始天然气置换，21时管线恢复运行。
二、事故原因分析
事件发生后，天然气与管道分公司成立了调查组，调查组查阅相关资料，并对事件管段设计、施工、监理等相关单位人员进行了质询。经调查组研究讨论，认为中贵线“2.16”天然气泄漏事件是一起由于施工质量问题引发的生产安全责任事件。
（一）参建单位
1.EPC总承包单位：中卫―贵阳联络线渝黔段及支线管道工程四川油建公司联合体EPC项目部
2.设计单位：四川科宏石油天然气工程有限公司
3.监理单位：辽宁辽河石油工程建设监理有限公司
4.施工单位：中贵线五标段线路工程四川油建施工项目部
5.无损检测单位：河北方圆工程检测有限公司
6.质量监督单位：石油天然气川渝工程质量监督站
（二）事故原因
1.直接原因
违规内补焊且焊接缺陷是导致管道出现裂纹，造成天然气泄漏的直接原因。
通过查阅资料及质询，泄漏焊口ZG5-EC339+009-SC-305-B-W由四川油建中贵线施工项目部03作业机组305焊接班组施焊。该道焊口于8月20日焊接完成，8月21日停工进行无损检测。检测单位接到EC338+004～+016等13道焊口的检测委托，由于临近EC339+009焊口处道路挖断，村民进出受阻,村民强烈要求恢复道路。现场施工员陈建要求将焊接完成的EC339桩也一同检测，好让机组恢复道路，消除阻工保证明天焊接。故此，检测单位在没有委托的情况下对EC339桩焊口进行了检测。由于沟通问题，焊工不知道此焊口已经进行了检测，对这道焊口的内侧成型没有把握，在 8月22日复工时，组对EC340+001前，根焊焊工夏红涛进入管内对EC339+009的焊口内成型进行了修补，没有将该情况告诉03机组管理人员。因检测人员考虑到后补委托问题，现场人员将原本8月21日检测日期编为2012年08月24日。
石油管工程技术研究院失效分析报告也表明，泄漏焊缝内表面裂纹部位焊缝油明显补焊特征，且存在夹渣缺陷。
专业公司调查组分析认为，EC339+009焊口检测合格后，305班组私自返修，进入管道内进行内焊道补焊，诱发焊口焊接缺陷，最终导致焊缝出现裂纹，发生天然气泄漏。
2.间接原因和管理原因
（1）施工单位管理缺失、施工人员违章返修作业是造成环焊缝焊接缺陷、出现裂纹，导致天然气泄漏的间接原因和重要管理原因。
中贵线建设期间，施工单位未按照焊接返修工艺规程组织返修。泄漏焊口返修作业未经批准且监理不在场，私自返修，返修后也未向检测单位申请检测，严重违反有关返修作业管理要求。
（2）检测单位管理混乱、随意，在无检测委托单情况下，提前进行焊口检测，篡改检测日期，提供不真实检测作业信息，违反检测作业管理程序和专业操守。
由于检测单位未将提前检测情况与监理沟通，造成监管漏洞。检测结果为Ⅰ级的底片与内焊道补焊的实际不符，检测报告出具时间的不合理等对调查核实、追溯事件真实情况造成困难。
（3）监理单位管理制度不完善，监理人员没有认真履行监理职责，无论制度建设，还是具体执行落实上，都不能保证对工程质量的有效监督管理。
监理日志是监理信息管理的重要原始资料之一，是对工程质量、进度、投资、安全、信息监控过程的真实记录，是监理工作具有可追溯性的最基本资料。但在事故调查期间，监理单位始终没有提供相关监理日志，无法证明监理单位是否按照要求开展巡视、检查等工作。监理对EC339桩焊口提前检测、内补焊等违章行为不知情、未采取有效监管措施，监理管理不力。
（4）EPC、施工单位、监理单位、检测单位沟通不畅，信息缺失，存在管理漏洞。
按照中贵线EPC、监理招标文件要求，焊接外观质量经EPC承包商质检员检查合格后，将外观质量检验记录和无损检测申请，以电子信息方式同时上报检测单位及监理单位，并定期将书面记录和申请报检测单位和现场监理确认。无损检测报告经监理审查确认后（先网上确认后书面确认）由监理单位通知EPC承包商。
实际情况是，四川油建施工项目部通过QQ沟通群提交检测单位和监理，施工项目部《无损检测委托单》无监理签字确认栏。QQ信息传递情况无法追溯。
调查组认为焊接检测信息传递制度不完善，存在施工项目部和检测单位直接沟通焊道检测信息，而监理无法进行监督管理的可能。采用QQ沟通群信息传递方式不严谨，无追溯性。
（5）施工、检测、监理记录管理不完善。经施工单位、检测单位、监理单位有关人员确认，泄漏管道施工、检测等记录均为后续补写、补签的，无原始记录或原始资料。监理也未提供监理日志。调查组无法判断相关人员口述和记录的真实性，为调查、取证和还原事故真实经过带来一定难度。
（6）中贵项目部过程管理不到位，造成承包商及服务商之间沟通不畅、信息缺失、监理管理不到位、现场部分记录无法追溯等问题。
三、处理决定
中贵线出现焊口私自返修，且返修质量不合格造成环焊缝开裂，在施工过程中严重违反管理程序要求，为认真吸取教训，按照“四不放过”原则，依据中贵线EPC总承包合同及招标文件（招标文件第四章3.3.2、第十章1.7.1，合同9.6.5等规定）、工程监理合同（第三部分第四条目质量管理第3、8、11款规定）、无损检测合同（第19.0质量事故处理规定），参照项目经理部《质量事故管理办法》（第二十九条）要求，对相关单位作出如下处理：
（一）中卫―贵阳联络线渝黔段及支线管道工程四川油建公司联合体EPC项目部
1.事故相关维抢修、天然气放空等经济损失由中卫―贵阳联络线渝黔段及支线管道工程四川油建公司联合体EPC项目部承担。
2.对中卫―贵阳联络线渝黔段及支线管道工程四川油建公司联合体EPC项目部通报批评，罚款100万元。
3.取消四川油建公司重庆分公司一年内参与管道建设项目经理部范围内的工程项目施工资格。
4.对中卫―贵阳联络线渝黔段及支线管道工程四川油建公司联合体EPC项目部时任项目经理秦代禄、总工程师陈长中、施工项目部经理陈伟纳入不良记录，三年内不得参与管道建设项目经理部工程建设。
5.责成四川油建严肃追究相关单位和人员责任，将处理结果报中贵项目部。
6.项目经理部保留对事故维抢修费用以及因承包商原因造成的事故后果进一步索赔和处罚的权利。
（二）河北方圆无损检测项目部
1.对河北方圆无损检测项目部通报批评，罚款20万元。
2.取消河北方圆工程检测有限公司一年内参与管道建设项目经理部范围内的无损检测服务资格。
3.对中贵线河北方圆检测项目部经理焦振潮、现场负责人李岩纳入不良记录，三年内不得参与管道建设项目经理部范围内的工程检测工作。
4.责成河北方圆工程检测有限公司对有关责任人员做出处理决定，并将处理结果报中贵项目部备案。
（三）中贵线辽河油田监理部
1.对中贵线辽河油田监理部通报批评，罚款20万元。
2.取消辽宁辽河油田工程建设监理有限公司一年内参与管道建设项目经理部范围内的监理资格。
3.对中贵线5标段辽河油田监理部总监于书华、区段主任郑志清、现场监理田庆明纳入不良记录，三年内不得参与管道建设项目经理部范围内的工程监理工作。
4.责成辽河石油工程建设监理有限公司对有关责任人员做出处理决定，并将处理结果报中贵项目部备案。
（四）中贵项目部
1.对中贵项目部项目经理周剑琴通报批评。
2.中贵项目部从管理上进行深度分析，剖析事故发生原因，制定整改措施。
四、防范措施
焊接质量是项目经理部狠抓的工程质量基本管控点，并多次强调过程管控的重要性。此次天然气泄漏事件的发生，暴露出部分参建单位质量意识淡薄、管理责任不够落实、监督监控环节缺失等问题。
（一）落实专业公司调查报告要求，做好中贵线“三口”排查工作
要求中贵项目部与西南管道公司沟通，按照专业公司调查报告要求，共同组织对中贵线施工质量问题和隐患进行排查，对全线金口、死口、返修口（特别是评定等级为Ⅱ级的返修口）、弯头和直管段连接焊口，以及305班组全部焊接焊口进行抽查，必要时进行开挖验证。
项目群各项目部要组织做好“三口”、弯头与直管段连接焊口的排查工作，及时发现隐患，制定规避整改措施。
（二）强化环节管控、过程监管和红线建设，杜绝违反程序情况出现
1.突出施工各环节过程控制，加大对各施工工序作业的监督检查力度，强化施工过程管理。项目经理部在2015年制定了严格的质量HSE红线管理，明确了质量红线管理要求，并针对每一条制定严格的处罚内容。要求各参建单位严禁触碰管道工程建设质量HSE管理红线，确保各参建单位建立完整施工作业制度。一旦发现触犯红线问题，要加大处罚力度直至清退。
2.监督各参建单位质量责任体系的建立和完善，以新开项目质量计划编制执行为契机，从管道
建设全生命周期入手抓工程建设质量，突出各施工工序的质量管理衔接，不能放过任何影响工程质量的细微环节，要一环扣一环抓好每道工序质量，提高对工程建设各环节的质量控制能力。
3.加强现场各级施工记录真实性、及时性的监督管控。在新开项目质量计划中，项目经理部已经明确了质量记录控制要求，细化了设计、采办和施工的质量记录控制，质量记录的真实性、及时性、准确性等进行了要求。同时在后续施工中要加强对现场第一手施工记录的检查，做好质量基础管理工作。
4.将焊口身份信息管理制度纳入招标文件及合同中，严格落实焊口身份信息管理要求，从工艺上、制度上和管理上进一步加强焊接质量管理。同时要层层落实监管责任，突出强化各级监管部门的过程监督，确保工程建设质量受控。
（三）突出监理履职，完善规划细则，狠抓过程资料管理
1.明确监理规划、细则编制的完整性、可操作性。监理单位要严格作业程序，做好相关作业过程的旁站管理工作，落实施工单位作业规程执行的准确性和计量的真实性，确保现场各作业工序满足工艺规程要求，并详细做好旁站过程记录。
2.按照体系要求及招标文件建立健全各项基础资料、记录、台账和报表，确保规范填写，实现质量安全行为的可追溯性。并通过日常检查，强化现场执行。重点是风险管理台账、风险应急预案、安全施工方案、操作规程管理是否建立，总监工作写实、监理日志、旁站记录是否真实规范填写，基层培训是否真正开展，是否有培训台账、培训课件、培训记录、培训考核。
（四）严格职业操守，做好无损检测程序管理工作
1.各无损检测项目部要严格按照管理规定及程序要求，做好无损检测的诚信管理，明确守信义务，严格执行合同、招标文件及职业操守的行为，严禁出现无委托检测、私自检测等现象，坚决杜绝违反程序、违反职业操守的情况发生。同时各项目部要以无损检测大整顿成果为契机，系统抓好检测这个重要环节，从“人、机、料、法、环”五要素入手，狠抓无损检测管控，确保把好质量最后一道关口。
2.管道建设项目经理部已完善无损检测委托流程，要求各级单位严格按照流程要求执行，同时对流程执行情况监督检查，保证流程顺畅。
（五）强化质量全面管理，推进项目群质量管理健康开展
各项目部要组织各级承包商做好如下工作，一是重点对容易出现问题的环节及关键环节，严格进行监督检查，对于线路、站场等一般控制项目，也应做到实时掌握施工信息，做好过程监督检查，确保工程建设全过程质量受控；二是结合所辖工程建设实际，制定项目质量检查计划，要明确区分一般、重点检查的项目，有针对性的开展检查工作；三是加大对监理、EPC承包商质量管理的检查，落实其质量管理责任，充分调动监理、EPC承包商的积极能动性，促使其主动加强工程建设过程质量管理。
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