不拔管，百万赔偿就没了

“深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约5毫米，对光反射消失。”这是2024年11月1日上午9时，广东东莞市水乡中心医院的急诊病历中记载的蒋本武的病情。

当日，51岁的保安蒋本武在执勤的岗亭内突然晕倒，被120送至东莞市水乡中心医院。医院诊断其为高血压脑出血，并转诊至上级医院。在早期救治的48小时内，医生明确告知“无救治意义”，但家属坚持继续治疗。之后，蒋本武依靠呼吸机维持生命体征，并于送医抢救后的第13天死亡。因未被认定为工亡，蒋本武家属将东莞市人力资源和社会保障局告上法庭。去年10月9日，该案在东莞市第一人民法院开庭审理，目前尚未宣判。

近期，这一案件经媒体报道后，引发热议。近年来，因“抢救时间超过48小时”而被挡在工伤认定之外的病亡案件并不鲜见，相关案件涉及的从业岗位较为广泛。

根据2010年修订的《工伤保险条例》，工伤分为“应当认定为工伤”和“视同工伤”两类。其中，“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”（以下称“48小时条款”）属于视同工伤认定情形其中之一，也是实践中最具争议的一条。该条款最早出现在2003年国务院颁布的《工伤保险条例》中，2010年修订时并未作出调整。

记者在中国裁判文书网以“超过48小时”“视同工伤”为关键词检索，共获得2000余份裁判文书，其中展示的前600份多为近年案件。在医疗抢救技术不断进步的背景下，“48小时条款”在实践中也将部分职工家属推入两难境地：如果希望获得工伤保险待遇，就要在48小时内放弃家人的治疗；如果继续救治，往往意味着超过48小时后无法享受工伤保险待遇。



医疗抢救条件已明显变化

东莞市人力资源和社会保障局认为，蒋本武的情形不符合《工伤保险条例》规定的“48小时条款”，不予认定蒋本武为工伤。

一名该案相关人士向《中国新闻周刊》介绍，该案中存在两项较为关键的证据：一是转诊的东莞市人民医院医生与家属的沟通录音，二是医院事后补充出具的情况说明。蒋本武家属的代理律师古玉箫指出，这两份证据能证明蒋本武在抢救48小时内已处于无法挽回的濒死状态，仅依靠呼吸机维持生命指标。

前述该案相关人士向《中国新闻周刊》提供的东莞市人民医院的情况说明显示，2024年11月2日，医生早上查房时，发现蒋本武已无自主呼吸，脱开呼吸机一分钟内其胸廓无起伏；双侧瞳孔散大、固定且对光反射消失，格拉斯哥昏迷评分（GCS）仅为最低的3分；此外，其必须依赖血管活性药物才能维持血压。“自这日之后至2024年11月13日出院前，该患者一直处于该状态下，未见好转。”

古玉箫向《中国新闻周刊》分析称，针对类似案件，很多法官并非简单排斥家属主张。但多名基层法院法官告诉《中国新闻周刊》，大部分类似案件的裁判会严格依据《工伤保险条例》中的“48小时条款”，除非其他方面的事实和证据很充分。

古玉箫指出，要被认定为视同工伤，“工作时间”“工作岗位”“突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”这几个条件缺一不可。他表示，在所有“经抢救无效死亡超过48小时”的同类案件中，能被认定为工伤死亡的案例为极少数。

工亡的补助金并不低。根据《工伤保险条例》，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。国家统计局1月19日发布的数据显示，2025年全国城镇居民人均可支配收入为56502元，据此计算，2026年的一次性工亡补助金标准约为113万元。

中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇向《中国新闻周刊》解释，“48小时条款”的立法初衷，本是为简化工伤认定。20世纪八九十年代，工伤认定中通常要求证明疾病与工作之间存在因果关系，但实践中极难操作，因为影响死亡的因素过于复杂。“后来，立法上就选择了48小时这样一个明确的时间节点。”在他看来，这一转变本质上是以形式标准取代实质判断，以追求同案同判。但对于突发性的严重疾病，如果在48小时内仍抢救无效，生存可能性已极低。即便将这一时限延长至100小时，争议依然存在，总会有人被卡在临界点。

围绕“48小时条款”的争议，一直没有中断。多名受访者表示，这类案件中，绝大多数家属并不会在早期选择终止抢救，或主动提出拔除生命支持。根据相关法律规定，“48小时”的起算时间以医疗机构的初次诊断时间为准。武汉一家三甲医院重症医学科主任梁鑫告诉《中国新闻周刊》，“48小时条款”与目前的临床抢救水平明显脱节，在实际执行中既缺乏充分的科学依据，也缺少人性化考量。在现实中，很多医生不可能因为这一时间限制而放弃全力救治。

近年来，类似蒋本武的案件呈增多趋势。古玉箫分析，最主要的原因是，医学技术进步，使得这类案件更为常见。其次，随着人口老龄化加剧，年纪偏大的劳动者增多，在工作时间、工作岗位突发疾病的情形也随之上升。此外，互联网和各类社交平台，提升了公众的法律意识。

多名临床一线医生表示，现有医疗条件下，维持脑出血、脑梗死等重症患者生命体征超过48小时，并不困难。梁鑫举例称，随着呼吸机、体外膜肺氧合（ECMO）等设备的普及，以及专业团队轮班抢救，抢救时间往往被技术性拉长，但这并不意味着患者能最终被抢救回来。

脑死亡入法难在哪？

据媒体报道，蒋本武突发脑出血，出血量为62毫升。北京大学第三医院神经内科主任樊东升接受《中国新闻周刊》采访时表示，病人一旦发生脑梗死或脑出血，面临的不仅是局部血流中断，还可能迅速出现不可逆的脑损伤，严重者更容易发展为脑死亡。临床上脑出血量超过60毫升，已属于灾难性大出血。

多名受访专家指出，一旦病人被判定为脑死亡，意味着即便依靠抢救设备维持心脏跳动和呼吸，也只是维持一种“表面状态”，对患者已不具有实质意义。所谓脑死亡，即包括脑干在内的全脑功能不可逆丧失。

前述医院出具的情况说明显示，蒋本武住院期间未进行脑死亡判定。蒋本武案争议的关键点在于：自医院初诊起的48小时内，蒋本武是否已处于脑死亡状态。“如果诊断记录中有明确‘脑死亡’的表述，法官支持当事人的可能性会大很多。”古玉箫谈道。

2025年发表在《中国检察官》的一篇文章指出，死亡时间判定对于突发疾病死亡职工认定视同工伤至关重要。适时引入脑死亡作为工伤认定时的死亡标准，有利于弥合法律滞后与医学进步之间的鸿沟。

由此，“48小时条款”争议背后，指向另一个更为根本的问题：在医疗技术不断进步的背景下，法律究竟应以何种标准认定死亡？医学上，死亡认定主要包括两种路径：一是心肺死亡标准，即以心跳、呼吸停止作为判断依据；二是脑死亡标准。在器官捐献领域，不少案例是以脑死亡作为死亡标准。

脑死亡立法是纳入更具体法律的前提。在国际上，不少国家已完成脑死亡立法，即用法律形式确定脑死亡标准及死亡认定的执行。在国内，2019年，《中华医学会》杂志发布《中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》，在医学层面建立了较为成熟的脑死亡判定技术规范，但脑死亡尚未立法。

古玉箫表示，国内现行法律体系下，仍以心脏停跳作为死亡判断标准。未来，即便脑死亡通过立法，可作为死亡的判定标准之一，对于工亡认定而言，仍需相关部门发布相应法律法规或指引性文件。北京大学医学人文学院医学伦理与法律系教授王岳告诉《中国新闻周刊》，国内脑死亡立法只是时间问题，从医学共识和社会认知层面看，脑死亡作为科学概念已被广泛接受。

国内脑死亡立法，为何推进艰难？樊东升表示，脑死亡状态下长期维持生命体征，本身是对医疗资源的巨大消耗。脑死亡立法的难点，并不在于医学判定技术是否成熟，而在于一旦打开这一制度入口，可能引发一系列难以预料的“蝴蝶效应”。

他进一步解释，长期以来，推动脑死亡立法最直接、最现实的动力，主要来自器官移植领域。在心肺功能不可逆转停止的情况下，器官往往已历经较长的缺血缺氧，移植质量和成功率会明显受限。从理论上看，引入脑死亡标准有助于缓解器官来源紧张的问题，但如果相关政策或判定标准不够严密，就可能被人钻空子，一旦失控，出现的就不只是医疗问题。

北京市人民检察院原三级高级检察官田志鹏告诉《中国新闻周刊》，现实中，曾有过这样的案例，医生为了给亲属或熟人获取器官，在未征得家属同意的情况下，直接以患者脑死亡为依据摘取器官。

部分阻力还来自制度层面的系统性风险，进而可能引发连锁反应。王岳分析，若脑死亡被纳入法律，认定的死亡时间将大幅提前，大量原本因心跳停止时间超过48小时而无法认定的案件，可能被纳入工亡范围，这会扩大工伤保险的支付规模，对工伤保险基金形成压力，也会引发新旧标准的过渡纠纷。

实际操作层面，脑死亡判定门槛极高。樊东升直言，医生不会对每一位濒死患者启动脑死亡判定。正式检测前，患者要满足临床判定标准，即深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸。随后依靠一整套标准化流程完成脑死亡试验，包括电生理检查、脑电图、经颅多普勒超声等多项检测手段，通过综合判断反复验证。“脑死亡判定必须通过不同手段相互印证，确认各方面功能均已不可逆丧失。”

多名受访者表示，全国仅有少数大型医院具备脑死亡判定的资质和能力。据《中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》，脑死亡判定医师须为从事临床工作5年以上的执业医师，仅限神经内科医师、神经外科医师、重症医学科医师、急诊科医师和麻醉科医师，并需接受规范化脑死亡判定培训。判定时，至少两名临床医师同时在场，其中至少一名为神经科医师，分别作出判断，且意见一致。

樊东升表示，一旦被临床判定为脑死亡，病历中必须明确记录“已发生脑死亡”、判定依据以及所参考的检查项目和标准。无论是启动器官捐献，还是决定放弃进一步抢救，均须以这一书面结论为前提。如果仅凭医生口头判断而病历未作清晰记录就启动相关流程，将在医疗和法律层面埋下严重隐患。

有何缓冲做法？

2025年11月20日，《人力资源社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见（三）》，对工伤认定中的“工作时间、工作场所、工作原因”等情形作出进一步细化。不过，上述意见并未涉及备受争议的“48小时条款”。

娄宇表示，官方在这一问题上始终延续原有做法。根本原因在于，目前确实很难找到一种既更为合理，又不会引发新的制度风险的方案。

“48小时条款”属于国内工伤保险制度的特殊设计，在其他国家和地区的工伤或职业伤害认定中，并无直接对应的制度模式。娄宇谈到，国外更多还是做实质判断，重点看突发疾病和工作之间有没有直接、主要的关联，但这样很难实现同案同判。

那么，是否存在一些缓冲做法，以减少由此引发的争议？娄宇表示，当下，可以从一些补充性措施入手。他举例，厦门在实践中已尝试作出调整，对于依靠呼吸机等设备维持生命体征的患者，不再机械适用“48小时条款”限制，同样给予工伤认定。这是在现有法律框架内做出的一个例外安排，但只适用于当地。

他还建议，可以通过最高人民法院和最高人民检察院发布相关的指导性或典型案例，对裁判尺度统一引导。例如，可以明确哪些使用呼吸机的情形可列入豁免范围，哪些情况不适用，并通过案例加以界定。地方法院可能会公布一些典型案例，但对其他地区的参考价值比较有限。

记者注意到，在司法实践中，一些地方法院也尝试以“48小时之内发生脑死亡”作为裁判依据。2018年，山东省高级人民法院王海燕等人在《人民司法》上发表的文章，分享了一起案例：当事人在被抢救过程中，医院先行诊断其处于脑死亡状态，后在家属放弃治疗后宣告心肺死亡。该当事人被确认脑死亡的时间符合《工伤保险条例》规定的“48小时之内”。法院最终支持当事人主张，该案一审、二审均判决胜诉。

前述发表于《中国检察官》的文章提到，通过检索中国裁判文书网发现，河南、河北、陕西、山西等地的高级人民法院均有将脑死亡作为工伤认定时死亡标准的判例，中级和基层人民法院的相关判例数量更多。“但整体来看，这类案件在实践中仍属少数。”古玉箫表示。

记者查询最高人民检察院官网发现，2021年以来，其多次发布涉及“抢救时间超过48小时”的工伤认定典型案例。2024年7月发布的一则案例中，虽然病历中缺乏入院抢救48小时内出现脑死亡临床判断标准的意见，但结合病历资料、专家会诊意见等，当地检察院最终做出48小时内脑死亡的认定，当事人被认定为视同工伤。

此外，多名专家建议，作出制度调整前，应加强对临床一线的系统调研。梁鑫表示，如果相关部门能够深入医院，对突发疾病经抢救病亡的患者开展实证研究，结合近年来的医学数据再行制定或调整标准，可能更贴近现实。

田志鹏表示，现行工伤认定制度过于“一刀切”。他指出，法律本质上是利益博弈后的妥协，关键在于妥协是否合理、是否平衡，而这恰恰是当前工伤制度争议最为集中的地方。

2021年5月，最高人民检察院发布《工伤认定和工伤保险类行政检察监督典型案例》。其中一则案例的“典型意义”部分进一步强调，人民检察院在办理工伤认定类行政诉讼监督案件时，应全面把握《工伤保险条例》的立法精神；对于法律规定不明确的情形，应当从有利于保护职工等弱势群体的立场进行解释和认定。