指保险公司以隐藏条款拒赔女子索偿逾12万元败诉

45岁女子接受血管内修复手术被拒赔，入禀法院起诉保诚保险公司，索赔被法官驳回。（档案照片）

一名女子因脑动脉瘤破裂导致中风，接受了血管内修复手术，但得不到保险赔偿。她于是入禀法院，向保诚保险公司索赔逾12万元，法官认为保险公司依照保单条款拒赔属合理，因此驳回。

根据国家法院星期四（9月3日）发出的判词，国家法院法官张元奇指出，从客观角度看，相关保单对于“脑动脉瘤手术”的定义明确，即必须是开颅修复颅内动脉瘤，并明文规定“血管内修复手术”不予承保，因此诉方指保诚公司隐藏条款的说法并不公正。

起诉人蔡彦泓（45岁）2016年通过渣打银行职员购买了一份保诚的早期危疾保单。这份保单提供身亡、残疾、绝症和严重疾病保障，并附加早期危疾加倍保障（multiplier），在投保人发生早期危重疾病时提供一次性赔付。

2023年4月，蔡彦泓乘搭巴士时因脑动脉瘤破裂而中风晕倒，送院后接受血管内修复手术。她住院21天，其中八天在加护病房。

过后，保诚因蔡彦泓购买的保单不承保这类手术而拒赔。为此，她入禀法院向索赔超过12万零938元，其中包括早期危疾加倍保障下的10万8500元、退还被拒赔后于2023年和2024年缴付的保费，以及未来保费等。

延伸阅读

蔡彦泓认为，相关条款规定只有在脑动脉瘤以开颅手术治疗时才会赔付，但开颅手术风险更高、更具侵入性，且死亡率较高，并非治疗她病情的首选方案，她在手术方案上无选择余地。

因此，她认为保诚应按诊断结果赔付，而不是按具体的治疗方式。她也指，当初购买保单时并未被充分告知这项“隐藏的限制条款”。

保诚则说，保单明白确定“血管内修复手术”不在有关保障范围内，银行职员也已向蔡彦泓清楚说明保单条款。

诉方也引用英国案例的原则，指称若条款中存在特别苛刻或异常的规定，必须特别提醒当事人注意，而保诚并未做到这点。

不过，法官指出，本地判例并不支持将这一原则用于已签署的合同。退一步说，即使这项原则适用，银行职员曾两次通过电邮发送说明书和摘要，并在电邮中特别标明可获得早期危疾理赔的医疗情况章节。

此外，蔡彦泓在投保书和说明书上签名，确认已对她解释了这些条款，她也对此满意。保单获批准后，还有14天的冷静期，蔡彦泓有充分机会审阅所有条款并决定是否退保，但她当时并未退保。

法官说，合同诠释应以合同文本所体现的明示意思为准，而不是当事人的主观期待，因此诉方对保单保障范围的主观期待不能影响法院对保单的解释。诉方主张因投保人无需阅读全部条款而不受条款约束，也缺乏法律依据，因此驳回索赔请求。

另外，渣打银行及相关职员并未被列为本案当事人，因此裁决并不涉及渣打银行或职员是否可能作为诉方代理人而承担责任的问题。

保诚在诉讼中曾发声明指出，2016年各保险公司对血管内修复术的承保做法不同，一些公司承保并相应计入保费，保诚等公司则将这类手术排除在外。如今，保诚某些产品已涵盖这类手术。

保诚在胜诉后发声明说，法庭的裁决确认了理赔须严格按保单合同条款进行审核。公司根据蔡彦泓10年前购买的保单评估理赔，她接受的手术确实不在承保范围内。

发言人说，公司理解严重医疗事件给个人和家庭带来痛苦，因此在开审前曾主动与蔡彦泓沟通，了解她的诉求并寻求解决方案，但遗憾的是未能达成和解。为表达善意，公司将考虑豁免至今法庭命令诉方须向保诚支付的诉讼费用。