慢性腎衰的一個救命藥進入國家醫保，給更多的人一個生命的機會

 喜訊：慢性腎衰的一個救命藥進入國家醫保，給更多的人一個生命的機會

天津大學泰達醫院李青

上週，2021年醫保藥品新增目錄公佈，慢性腎衰的一個救命藥也進了國家醫保，這就是口服降鉀藥環矽酸鋯鈉。

高血鉀和腎衰有什麼關係？為什麼降鉀藥成了救命藥？

鉀是人體最重要的電解質，心跳、呼吸、神經支配等，都是由鉀來執行的，血鉀不正常會影響呼吸、心跳和神經系統功能，其中最嚴重的是高血鉀，直接導致心搏驟停。所以高鉀血症是臨床急危重症。

一、那什麼是高鉀血症呢？

正常血鉀濃度為3.5~5.5mmol/L，如果超過5.5mmol/L時就稱為高鉀血症，而對慢性腎髒病患者而言，血鉀超過5.0mmol/L也定義為高鉀血症。

輕度高鉀血症往往沒有特殊症狀，大多經抽血檢查發現。如果血鉀進一步升高會有肢體異常、麻木感覺、極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白和濕冷等類似缺血現象。嚴重的高鉀血症可出現吞嚥、發音、呼吸困難，甚至癱瘓，心率減慢，心搏減弱，心臟擴大；嚴重者出現室顫、昏厥、神誌不清和心臟停搏等情況。

高鉀血症是慢性腎衰竭患者的死亡原因之一。

此外，根據美國國家數據庫顯示，高鉀血症使得75%的患者減少或停用對腎臟有保護作用的沙坦類或者普利類降壓藥，從而無法使患者從這些藥物中獲益，造成患者死亡風險增加2倍以上。

二、高鉀血症是怎麼形成的？

鉀主要來自於食物，體內98%的鉀儲存在細胞內，血液中的鉀主要通過腎臟排出體外，上述任何一個環節出現問題就會引起高鉀血症。概括起來，高鉀血症的主要原因有三個：即攝入過多、分佈異常和排泄減少。

腎臟是血鉀調節的“後閥門”。如果鉀攝入的多，腎臟就會多排鉀，如果鉀攝入的少，腎臟就會少排鉀。一般情況下，如果腎功能正常的話，腎臟總能把血鉀維持在一個正常水平，很少發生高血鉀，即使大量食入高鉀食物，一般也不會發生。

但是，腎功能減退後，腎臟“閥門”調節能力下降，如果再大量進食富含鉀離子的食物，比如香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等，或者長期服用富含鉀離子的中藥比如蒲公英等，就特別容易發生高鉀血症。甚至嚴重的腎功能衰竭，腎臟的排鉀能力大大降低，即使控制鉀的攝入，也會發生高鉀血症。

慢性腎髒病人發生高鉀血症常見於由於以下原因：

1、慢性腎髒病，鉀排泄障礙，尤其是少尿患者，更容易發生高鉀血症；

2、代謝性酸中毒：慢性腎衰竭，不但鉀排泄障礙，所有的代謝廢物比如血肌酐、尿素、血尿酸等也都在體內蓄積，這些廢物都是酸性物質，引起代謝性酸中毒。

細胞內的鉀離子濃度是血液中的30倍，發生酸中毒後，血液中的氫離子進入細胞內，將細胞內同是陽離子的鉀離子“驅趕”到細胞外（血液中）引起高鉀血症。

3、目前最有效、最常用的降尿蛋白、保腎藥物是沙坦類降壓藥（ARB）和普利類降壓藥（ACEI），而這兩類藥物，在某些情況下會導致高鉀血症。

高血鉀既是慢性腎髒病人揮之不去的“噩夢”，又是其“致命殺手”，而高鉀血症也是腎內科醫生經常面對的棘手問題。

三、高鉀血症怎麼治療

高鉀血症屬於危重症，一經發現，應立即處理。

1、靜脈輸注葡萄糖加胰島素：促進糖元合成，促使鉀離子進入細胞內，是最可靠的使鉀離子進入細胞而降低血鉀的方法。

2、靜脈輸注碳酸氫鈉溶液：糾正酸中毒，促使鉀轉移到細胞內。

3、靜脈使用利尿劑：呋塞米、托拉塞米等袢利尿劑，促進鉀從腎臟排泄。但腎功能衰竭患者，對利尿劑的敏感性減低或缺乏，腎衰越重，效果越差。

4、當血鉀濃度超過6.5mmol/L時，可進行血液透析治療。血液透析是最快而且最有效的降鉀方法，但需要特定的設備和特殊的操作。必利吉,日本藤素,汗馬糖.「汗馬糖」馬來西亞進口30顆悍馬糖Hamer candy補充精力延時助勃 必利勁 印度壯陽藥 春藥  印度雙效威而鋼,犀利士,印度必利勁,雙效犀利士,印度萬艾可,印度果凍威而鋼,LOVEGRA女性偉哥,德國必邦,老中醫補腎丸,保羅V8,德國黑螞蟻,迷暈噴霧,deep sleep,乖乖水,加拿大VIMAX增大丸,Wenick man陰莖增大膠囊,美國VVK增大丸,MAXMAN增大丸,泰馬增強丸,泰國馬力,泰坦凝膠,TITAN GEL,的確勁軟膏,威而鋼,犀利士,美國黑金,2H2D持久液,紅金偉哥,德國金剛持久液

上述幾種方法雖然有效，但只能在醫院中進行，而且療效維持的時間並不長，停藥一兩天血鉀會重新升高，對慢性腎衰竭患者長期、慢性、反复的高鉀血症，上述任何一項措施都非常不方便。

四、慢性高鉀血症的預防：

1、治療原發病

對反復出現的慢性患者，首先要治療原發病，去除能引起血鉀繼續升高的因素。

2、飲食控制，減少鉀的攝入

避免食用含鉀飲食。常見富含鉀的食物有：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其製品等。

而含鉀低的食物有：南瓜、冬瓜、葫蘆、蘋果、梨、菠蘿、西瓜、葡萄等，高鉀血症患者可以選擇食用。

3、避免使用可引起血鉀升高的藥物

比如說螺內酯、普利類降壓藥、沙坦類降壓藥、非甾體抗炎藥、某些中藥等。

五、新型口服降鉀藥為高鉀血症的治療提供了新突破

近些年，一些新型的口服降鉀藥的問世，對慢性高鉀血症的家庭治療提供了大大的便利。

1、陽離子交換樹脂（降鉀樹脂）

常用的為聚苯乙烯磺酸鈣樹脂，可以口服，每次10~20g，一日2~3次。

此類藥物的應用，大大方便了慢性腎衰竭患者高血鉀的治療。個別高鉀血症患者，腎小球濾過率並不特別低，但因為反復出現高血鉀而被迫開始透析治療。此藥的使用，使這類患者免於透析。

所以說，降鉀樹脂的上市，可以說是慢性腎衰竭患者高鉀血症治療的第一次革命。

但此藥起效慢，對嚴重的急性高血鉀不能迅速奏效，須先使用前述治療方法，使血鉀控製到適當程度後再用，作為一種繼續治療的補充措施。

此外，通過鈉來交換鉀，使鈉吸收過多，易加重高血壓、水腫、心衰及腎衰，而且容易誘發腸梗阻。

2、環矽酸鋯鈉

如果說降鉀樹脂的使用是慢性腎衰竭患者高鉀血症治療第一次革命的話，那環矽酸鋯鈉的上市則掀起了高鉀血症治療的第二次革命。

2019年，一個全新的口服降鉀藥環矽酸鋯鈉在國外上市，當年12月便獲得我國藥監局《臨床急需境外新藥》優先審評，2020年4月便在我國使用。

環矽酸鋯鈉是一種選擇性吸附鉀離子的無機晶體，與鉀的結合力超過鈉、鈣等其他陽離子的25倍，可特異性地“捕捉”鉀離子。

口服後作用於全消化道，在腸道內“捕捉”鉀離子。在小腸“捕捉”鉀離子後可減少鉀的吸收，在大腸“捕捉”鉀離子後由於濃度梯度的作用，可促進鉀從血液中排入腸道而從腸道排泄。

本品的推薦起始劑量為10克，每日三次，持續48小時，口服給藥，用水沖服。血鉀正常後，為預防復發可減量，每次5~10克，每日一次。

口服1小時起效，長期治療耐受性良好，是目前慢腎衰患者高鉀血症及藥源性高鉀血症患者的最佳治療藥物。據大數據統計，使用環矽酸鋯鈉治療後，近九成患者1年內維持血鉀<5.1 mmol/L。

環矽酸鋯鈉不被人體吸收，在全消化道吸附鉀離子而實現快速起效，無需控制飲食，肝功能損害患者於腎功能損害患者無需調整劑量，最終通過糞便排出體外，無明顯的消化道不良反應。

環矽酸鋯鈉最常報告的不良反應為低鉀血症（4.1%）和水腫相關事件（5.7%），治療期間應監測血鉀濃度。

困擾臨床幾十年的問題，因為一個藥的出現就迎刃而解。

2019HFA/ESC共識推薦，沙坦類或者普利類降壓藥聯合環矽酸鋯鈉，是重度腎衰竭及藥源性高鉀血症患者快速持久控制血鉀的優選治療方案。

2021年3月KDIGO對慢性腎髒病患者高血壓的治療指南進行了更新，其中一個亮點就是對沙坦類或者普利類降壓藥的使用禁忌進行了修改。原來指南要求，在沙坦類和普利類降壓藥使用過程中如果出現高鉀血症應該立即停藥，而新指南則建議，在這兩類藥使用過程中如果出現高鉀血症，應先加用口服降鉀藥，如果口服降鉀藥後仍無法糾正高鉀血症，再考慮減量或者停藥。