當乳腺癌成為全球第一大癌後，我們究竟還能做些什麼
2022-05-07 09:11:47
那個月，她被確診為乳腺癌復發，淋巴結和骨轉移。作為一個10歲孩子的母親，她的第一個念頭不是害怕，而是得為孩子留下點什麼，日記是她能夠想到的方式之一。
蘇琴的病史十分曲折。2016年年初，她被確認為浸潤性乳腺癌。新輔助化療、左乳切除、術後化療、放療，一套完整的治療方案下來，蘇琴的病情基本得到了控制。但根據醫囑，此後5年，她必須每天服用內分泌治療藥物，防止複發。
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為了安心治病，蘇琴辭掉了企業行政的工作，邊在家康復，邊照顧上小學的兒子。2020年，為了緩解丈夫肩上的壓力，她做出了一個不太明智的決定——備考一級建造師證。3個月的緊張備考後，她順利拿到了證書，但伴隨而來的還有乳腺癌復發的消息。
事實上，像蘇琴這樣的故事正在以空前的速度發生。根據世界衛生組織國際癌症研究機構最新發布的數據顯示，2020年全球乳腺癌新發病例達到226萬例，超過了肺癌的220萬例，首次成為全球第一大癌。中國的情況更不容樂觀，據統計，國內每年新髮乳腺癌的患者數量在42萬左右，是全球平均增速的兩倍。
躲不掉的耐藥
在惡性腫瘤的大家族裡，乳腺癌是相對溫柔的一種，這和它的高生存率有關。根據相關統計，發達國家乳腺癌的5年生存率超過90%，中國患者的這一數字也高達80%以上，遠超肺癌、肝癌等常見的大癌種。
這在很大程度是因為乳腺癌比較容易在早期通過觸摸發現，這一時期的癌細胞要么還沒有突破基底膜，要么剛剛突破，浸潤程度不深，通過手術和化療就能夠基本清除。
但並非所有人都那麼幸運。數據顯示，大約有3%-8%的乳腺癌患者在初診時就是晚期，即癌組織出現轉移。另外，有30%左右的早期乳腺癌患者，在接受手術和術後治療後復發，進展為晚期乳腺癌。
相比於早期，晚期乳腺癌的情況就要糟糕得多。江蘇省人民醫院婦幼分院副院長、中國臨床腫瘤學會（CSCO）副理事長殷詠梅教授從事乳腺癌臨床診療30多年，在她經手的病例中，一旦發生轉移，不管採取多麼積極的治療，患者的5年生存率從未超過30%。
“晚期乳腺癌治療上的痛點就在於，不管你是什麼分型，即便是激素受體陽性，HER-2陰性這種最好的分子分型，雖然有很好的藥物，但也都存在耐藥，這種現像很難避免，也是臨床上經常出現疾病進展的原因。”
乳腺癌共有4種不同的分子分型，分別是LuminalA型、LuminalB型、HER-2陽性型和三陰性乳腺癌。在所有分型中，LuminalA型，也就是激素受體陽性，HER-2陰性最為常見，佔所有乳腺癌患者的6成左右，這類分型對內分泌治療很敏感，預後最好；LuminalB型一般採用化療聯合內分泌治療，預後次之；HER-2陽性型對內分泌藥物無效，但可以靶向治療。三陰性在所有分型中惡性程度最高，轉移後的五年生存率僅為11%。
但不可否認的是，過去的10多年裡，不管是哪一種分子分型，都不斷有新藥問世。“相比於10年前，我們的藥物選擇真的已經多了很多。比如說對於激素受體陽性，HER-2陰性的患者，過去我們只有三苯氧胺、芳香化酶抑製劑能用，現在的情況已經大為改觀，出現了像CDK4 & 6抑製劑、PIK3CA抑製劑等新藥，能夠大大提升這部分晚期患者的療效和生存時間。”殷詠梅教授表示。
吃不起的新藥
越來越多的創新藥上市，既為乳腺癌患者創造出了更多的生存機會，也在無形中增加了她們的用藥負擔，而這也恰恰是以女性為主的乳腺癌患者最“在意”的因素。
蘇琴就是一個典型的例子。在2016年確診為乳腺癌後，醫生曾讓她去上海做基因檢測，並告訴她，如果檢測出來是HER-2陽性，就有靶向治療的機會。當時，治療HER-2陽性的靶向藥還沒進入醫保，一年的藥費在40萬以上。所以當看到檢測結果是HER-2陰性時，她的第一反應不是失落，而是高興，因為這意味著不用花那麼多錢了。
這種懼怕自身疾病給家庭帶來負擔的想法貫穿了她的整個治療過程。不管是她後來拼命備考導致復發，還是複發後放棄最佳的治療方案，根源也都在於此。作為一個妻子，一個母親，她從道義上不允許自己那麼自私。
殷詠梅教授也碰到過很多類似的案例，印象最深的一個是她的中學校友H。H有過一段不幸福的婚姻。H離婚後獨自帶著女兒生活，30多歲時被查出乳腺癌，是一個預後非常好的分子分型。但因為術後沒有堅持做內分泌治療，3年後乳腺癌復發。
一開始，H並不願意去醫院治療，直到癌痛發作，疼得實在受不了，才去找了殷詠梅教授。那時，她的癌細胞已經轉移到全身，沒到兩年人就走了。殷詠梅教授猜測，H的消極治療和她未成年的女兒有關。對於一個罹患癌症的單親媽媽來說，把錢用在自己身上，很可能換來人財兩空。而把錢留給孩子，至少是對她未來生活的一份保障。
這個經歷讓殷詠梅教授對乳腺癌患者群體多了一份醫者身份外的關照。碰到經濟困難的患者，她會主動建議她們掛一個普通號去找她，而不是按流程掛幾百塊的專家號。等她們做了檢查，她又會提醒，下次連普通號也不用掛，直接來就可以。但這種關照又是有限度的，特別是在給患者開藥的時候。
“我們說一個藥物的可及性，一是市面上能不能買到，二是花多少錢能夠買到。藥品的價格會直接影響到醫生給患者的治療選擇，有很多治療乳腺癌的新藥，每個月的費用都是上萬的，而且需要長期服用，沒錯，它確實能救命，但很多患者連幾百塊的掛號費都覺得貴，你覺得她們能承受這個價格嗎。”
與癌共存，與愛共存
對於醫生是糾結，對於患者則是生死。僅2020年這一年，中國死於乳腺癌的患者就有11.7萬，相當於每小時就有13個患者離開。如何讓這些救命的創新藥真正能為患者所用，成了擺在所有人面前的一道難題。
事情也確實在往好的方向發展。在最新一輪的國家醫保目錄談判中，由禮來製藥研發的阿貝西利順利入圍，這也是目前唯一一款被納入國家醫保目錄的CDK4 & 6抑製劑。阿貝西利進入醫保的適應症主要針對於激素受體陽性，HER-2陰性的局部晚期或轉移性乳腺癌，這是所有乳腺癌患者中數量最大的群體。
“CDK4 & 6抑製劑，是乳腺癌內分泌治療史上一個跨時代的靶向藥物，它讓激素受體陽性、HER-2陰性患者的無進展生存期，在原來一線治療的基礎上擴大了整整一倍，大大改善了這部分患者的預後，同時毒副反應比較低，所以患者能夠既活得長，又有生活質量。”
殷詠梅教授表示，今年年初，阿貝西利剛納入醫保的第一個月，光是她的門診就為10多位患者開出了這款藥，絕大多數都是早該用，但苦於價格太高一直用不上的老患者。按照南京當地的報銷政策，阿貝西利在納入醫保後，個人自費部分每個月不到2000元，比納入醫保前便宜了85%以上。
蘇琴也是這項政策的受益者。今年3月，她在醫生的建議下，換用了阿貝西利，在不增加藥費支出的情況下，提高了理論上的生存時限。她把自己的日記改名為“創造奇蹟的第N天”，並在每一篇日記的最後都加上了一小句話：願我與癌共存，與愛共存。
對於患者來說，有藥可用已經足夠。但對於長期從事乳腺癌診療的殷詠梅教授來說，理應還有更高的追求。“對於女性來說，一定要重視乳腺癌的篩查。”採訪中，殷詠梅教授多次強調這一話題。
“西方發達國家之所以能把乳腺癌的五年生存率做到90%以上，就是因為他們有很完備的早期篩查機制，一期乳腺癌的比例非常高。而在我們國家，基本是靠患者自己摸到腫塊以後確診，二期甚至三期居多。”
殷詠梅教授呼籲，在國家完善婦女兩癌篩查機制的同時，女性個人也要對此有足夠的重視。一般來說，40歲以上的女性，每年至少要做一次鉬靶篩查。如果有家族病史，篩查時間最好能提前到30歲，可以通過B超或者核磁的手段。此外，還要養成良好的生活習慣，避免過大的精神壓力。
“女性是偉大的，母親是偉大的。但我們也必須意識到，只有更多地關愛自己，才能更好地關愛家人。”
