令孕媽媽花容失色的絨毛膜下血腫

 什麼是絨毛膜下血腫？

關於絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma，SCH)，名字有很多，有的叫絨毛膜下出血，有的叫孕囊旁積液，還有的叫不規則迴聲區，其實都是同一類型的情況。用醫學專業的話說，是指絨毛膜板和底蛻膜之間分離引起的出血，使血液積聚在絨毛和底蛻膜之間形成的血腫，B超表現為宮腔內、宮壁與胎膜（或妊娠囊）之間的無迴聲區，多呈新月狀，其下緣多於宮頸內口相通。

很多孕媽可能不知道什麼是絨毛，絨毛是胎盤的主要組織，因為是纖細的，柔軟的組織，孕早期像一朵絨花，所以稱為絨毛。絨毛的底部有一層膜，叫絨毛膜，胎盤早期，絨毛均勻分佈於整個絨毛膜表面。絨毛的發育使其與子宮的接觸面增大，並且與子宮壁越粘越緊，有利於胚胎與母體間的氧氣及物質交接，因為絨毛的營養豐富，血供充足而枝幹茂盛。

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但是，有時候由於血液循環受阻或絨毛髮育不良或不明原因，就會出現絨毛膜下血腫，大多數情況下，孕媽媽可能沒有任何感覺，只是在B超檢查時才知道；也有部分孕媽媽出現腹痛、陰道流血等先兆流產症狀就診時而發現絨毛膜下血腫。

絨毛膜下血症發生率報導差異很大，產科人群中發生率為0.46%-39.5%，在正常妊娠的孕媽媽中絨毛膜下血腫的發生率為1.3%-3.1%，但在先兆流產、輔助生殖技術、復發性流產的女性中，絨毛膜下血腫的發生率會升高。

絨毛膜下血腫的分類

目前常用血腫/孕囊面積比例法和體積比例法劃分血腫嚴重程度。即血腫/孕囊面積＜1/3屬於輕度，1/3-1/2者為中度，＞2/3者屬於重度。研究表明中重度絨毛膜下血腫，流產風險增加；發現絨毛膜下血腫的孕周越小，流產風險越高；胎盤部血腫（臍帶附著處）風險最大，而宮頸口位置的血腫風險最低。

什麼原因可能會導致絨毛膜下血腫？

絨毛膜下血腫的病因複雜且仍不明確，研究證明不同原因導致的、不同大小、不同部位的絨毛膜下血腫對妊娠的影響有很大差異，但是可以歸納為以下幾個方面：

高齡

高齡是絨毛膜下血腫發生的一個高危因素。

自身免疫因素和凝血異常

研究表明孕媽媽免疫調節機制紊亂，Th1/Th2平衡機制向Th1偏移，INF-γ可誘導蛻膜血管內皮細胞釋放凝血酶原酶，損傷蛻膜內皮細胞，致使蛻膜血管內血栓形成，血流淤積從而形成血腫。或者有不良孕產史、抗心磷脂綜合徵、未分化結締組織病、易栓症、凝血功能異常、先天性纖維蛋白原異常等。

內分泌、代謝異常

維生素D缺乏、胰島素抵抗、糖尿病、亞臨床甲減、黃體功能不全等

子宮、胎盤因素

子宮畸形、胎盤功能不全、妊娠期高血壓等

感染因素

絨毛膜炎、子宮內膜炎等

輔助生殖

研究發現通過輔助生殖妊娠的孕媽媽們絨毛膜下血腫的發生率明顯高於正常妊娠的孕媽媽們。

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胚胎因素

胚胎本身染色體異常，母胎界面的異常等。

藥物因素

抗凝藥物和免疫平衡治療過度：如阿司匹林、低分子肝素、潑尼松龍、羥氯喹等多種藥物的聯合應用或抗凝過度。

其他

陰道菌群失調

絨毛膜下血腫該怎麼辦？

目前臨床對絨毛膜下血腫的認識存在極大爭議，部分研究認為其為臨床常見現象，隨著妊娠的進展將逐漸吸收，無需特殊治療；另有研究認為絨毛膜下血腫的存在顯著增加了流產、胎膜早破、胎兒生長受限不良妊娠結局的風險，臨床應積極治療。吳醫生認為對於中重度的絨毛膜下血腫還是建議治療的。

絨毛膜下血腫的治療主要以抑制宮縮，減輕患者自覺症狀，減少或消除血腫為目的（以下治療均需在醫生的指導下使用。）

1）非藥物治療：保持健康的生活作息及良好的身心狀態，避免劇烈運動及重體力活動，避免撞擊、情緒過度緊張，戒菸戒酒等；

2）孕早期提示黃體功能不足或者出現陰道出血的孕媽媽，可以給予黃體酮促進黃體功能；

3）如有宮縮的孕媽媽可用間苯三酚和或阿托西班等解痙藥抑制宮縮；

4）有免疫紊亂的孕媽媽，可行免疫調節，根據情況使用糖皮質激素、羥氯喹、環孢素和或免疫球蛋白等；

5）有血栓前狀態的孕媽媽們可酌情抗凝治療；

6）有活動性出血的孕媽媽們，需減少或停用抗凝藥和活血藥，加用止血藥；

7）可以加用中藥化瘀止血安胎：中醫認為此類孕媽媽大多是由於胞宮瘀血阻滯經脈，血液離經溢出，形成血腫。如《黃帝內經》所說：“有故無殞，亦無殞也”，如果絨毛膜下血腫確實為離經之瘀血，病證相符，理應快速去除，中病即止，病除母胎則安。所以說，活血中藥並不是孕期的絕對禁忌。孕期常用的活血藥包括三七、當歸、丹參、赤芍、牡丹皮、川芎、雞血藤等。值得注意的是，應用活血藥需嚴格控製藥物、劑量和用藥時機：一般選擇藥性平緩的活血藥，避免選用破血藥和消癥藥，其藥性峻猛，恐傷胎氣；活血藥一般選用1-2味，單味劑量和全方劑量應根據患者的血瘀出血情況而定，做到一善一避，即“改善妊娠結局，避免傷胎”；如有絨毛膜下血腫持續增大或陰道流血量多者，當先止血塞流，病情穩定後再活血化瘀以澄源復舊，也應該謹察病機，衰其大半則止，避免持久戀戰。