点击今日第1800期：医院脱编 会不会更“势利”

据《中国经济周刊》报道，1月15日在京举办的“事业单位人事制度改革最新动态及热点问题高峰论坛”上，相关部委官员透露，高校、公立医院等事业单位或不再纳入编制管理。取消事业编制，对公立医院意味着什么？有助于解决看病难、看病贵的问题吗？ 2011年，国务院出台了《分类推进事业单位改革的指导意见》。该文件提出，到2020年要形成基本服务优先、供给水平适度、布局结构合理、服务公平公正的中国特色公益服务体系。在这个十年规划中，前五年的任务是在清理规范基础上完成事业单位分类，按照社会功能将现有事业单位划分为承担行政职能、从事生产经营活动和从事公益服务三个类别。对从事公益服务的，继续将其保留在事业单位序列、强化其公益属性。同时细分从事公益服务的事业单位，承担义务教育、基础性科研、公共文化、公共卫生及基层的基本医疗服务等基本公益服务，不能或不宜由市场配置资源的，划入公益一类；承担高等教育、非营利医疗等公益服务，可部分由市场配置资源的，划入公益二类。 而按照深圳公立医院“去编制”的方案，过去按医院编制进行财政拨款，与人员编制挂钩的财政补助核算方式将全面取消，由财政部门根据医院的基本医疗服务数量、手术难度、病床周转率、转诊量、科研水平、满意度及行政岗位与医疗护理岗位比等指标核定补助经费，并根据考评结果进行动态调整。深圳市还将建立公立医院财政补助绩效评估制度，科学测算公立医院从财政补助和政府固定资产投资中取得的连带收入，作为调整政府投入、财政补助和医疗价格标准的参考。 根据经费来源的不同，事业单位分为全额拨款事业单位、差额拨款事业单位与自收自支事业单位。有一定经营性收入的公立医院属于差额拨款的事业单位范畴，人员费用由国家财政拨款，其他费用自筹，单位自主承担部分，由单位在税前列支。以某地一家二甲医院为例，该院2015年预算中，用于工资福利支出的财政经费拨款800万元，但工资福利支出是6031万元，不足的部分，就要由医院的经营收入来补充（该院预算2015年经营收入为2.85亿元）。据报道，2014年全国公立医院财政补助占医院总收入的平均比例为10%。 取消事业编制，意味着医生从“单位人”转变为“社会人”，从“体制内”跳到了“体制外”。一个显而易见的变化就是，对于有决心走出去的医生，来去变得更自由；而对于留恋“铁饭碗”的医生，被“炒鱿鱼”的风险也大大提高了。此外，由于事业单位人员的社保已经与城镇职工社保并轨，脱离编制后的待遇悬念还是在工资收入上。而从此次改革的顶层设计来看，国务院的指导意见仍是实施绩效工资。 根据深圳的改革方案，由医院根据实际需要来设置内设机构和工作岗位，按岗聘用、以岗定薪、同岗同酬。同时健全与岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等要素为核心的内部考核机制，将考核结果与医务人员的岗位聘用、个人薪酬挂钩。这样的设计固然可以优化资源分配，激发医生的积极性，但如何达到效率与公益性质的平衡，还是改革方案制定者必须要考虑的。在“十三五”规划建议中，关于公立医院的综合改革，也明确指出要坚持公益属性，破除逐利机制。 值得注意的是，在北京、深圳率先试点公立医院“去编制”之前，江苏宿迁早在十多年前就进行了彻底的医疗市场化改革。2000年，由于政府财力紧张，宿迁以引进民资开始医疗改革。2003年，该市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后，宿迁成为全国唯一一个没有公立医院的地级市。然而，这种激进的医改很快就露出了弊端。虽然各医院的服务态度有一定的改进，“患者到了我们医院，才是真正的上帝（一名院长如是说）”，但看病难看病贵的问题并没有得到解决。厦门大学公共事务学院的郭炜佳曾撰文指出，“宿迁模式”把医疗卫生事业定义为“经营性行为”，并认为“只要是经营性的行业，就可以到市场上去竞争，通过竞争降低价格……”而事实证明这样的定位是不准确的。在部分诊疗项目价格确有降低的情况下，许多医院的收入反而大幅度提升，新的民营医院还不断落户，如果没有较高的利润率，不可能出现这样的趋势。根据宿迁卫生部门的数据，1999年底，宿迁门诊人均费用、每床平均费用和出院病人平均费用分别为46.35元、154.26元和1533.87元，到2010年，这些费用分别涨到86.53元、443.85元和3760.23元。刨除实际的通胀率，看上去医疗费用并未上升得离谱，但这样的数据真实性并不能让人完全信服，民营医院出于避税的考虑，往往会上报“缩水”的数据。从理论上说，单项诊疗价格的降低并不意味着医药费用的降低，因为医药费是价格和数量的乘积，虽然药品价格可以由国家控制，但医疗服务的种类和数量却完全由医院做主，无法避免小病大治、过度医疗。按照市场逐利的逻辑，在医患信息非对称的情况下，买方（患者）根本没有任何话语权可言。此外，各家医院为争夺病人不惜成本，转诊机制更无从谈起，这就打破了原有的公立医院分级体系。各医院为了留住病人，都在购进高档设备，但这样的资源配置，实际只针对常见病，而忽视疑难杂症，所以医疗资源表面看是增加了，但真正的医疗水平并未得到提升。医院增加投入的成本，最终还是要患者买单。总而言之，公立医院在有财政拨款的情况下，依然要靠“以药补医”甚至“以药养医”才能生存，更何况没有财政供血的民营医院？对后者来说，“以药养医”只会变本加厉。市场化改革陷入窘境，宿迁市又在2011年重新筹划建立一家大型的公立医院，即宿迁市第一人民医院，该院目前已投入使用。宿迁市这场历时十余年的市场化医改，在学界和舆论界都引起广泛议论，成败得失一言难尽。如果以重建公立医院来证明市场化改革的失败，也无不可。但这种失败并不能完全归咎于市场的失灵，政府对医疗事业定位不当，并且缺乏科学引导和有效监管，也是失败的重要原因。 今后取消公立医院的事业编制，毕竟还是保留了事业单位的性质，还是在强调医院的公益属性，并不等同于市场化，但换个角度看，也是一只脚踏入了市场，这只脚就是人力资源，是医生。优秀的、有资历的医生（比如各医院视若珍宝的专家）不再被束缚在少数几家大医院，是否能在一定程度上改变看病难的现状呢？这还有赖于分级诊疗体系的建立和完善。事实上，即使不取消公立医院的编制，大医院的优秀医生也可以到次一级的医院甚至直接到基层进行巡诊，但常规的巡诊机制为何没能建立起来，也非常值得深思。比方说，这样做是不是影响到了大医院的“市场紧俏度”呢？ 今后编制“松绑”了，不管大医院还是小医院，要留住“镇院”的优秀人才，必定要提高待遇，这就要看谁的腰包更鼓、平台更优越了。那么现在最令人关注的就是，公立医院“去编制”之后，财政拨款的比例会更高还是更低？如果单纯按床位、门诊量来确定拨款依据，恐怕就会陷入先有床位还是先有拨款（先有鸡还是先有蛋）的困境。要是财政拨款不能“给力”，不能用到“刀刃”上，虽然国家倡导公立医院取消药价加成来破除“以药养医”，恐怕实行起来也有难度。与此同时，“提高诊疗费以体现医生价值”的呼声也越来越高，事实上北京市在2012年就开始试点取消挂号费和药价加成，并建立“医事服务费”。未来，会不会走入另一种极端呢？如何避免这种风险，真正解决看病贵，还需要改革方案设计者和执行者细细思量。