【天维网综合报道】新西兰退休高等法院法官Paul Davison历时五个月完成的238页独立审查报告今日（8月19日）公布，对今年1月22日Mount Maunganui滑坡导致六人遇难的悲剧作出严厉结论：这是一场“本可预防”的灾难，陶朗加市议会存在“系统性失能”，错失了多次疏散露营者的机会。

Mount Maunganui滑坡发生后的救援现场。供图

报告显示，早在2023年12月和2025年6月，岩土工程顾问就曾多次向陶朗加市议会发出滑坡风险和落石危害警告，但改善安全的建议未被采纳。“这是一个带有悲剧性后果的系统性失误。”报告写道。

专家曾建议制定触发行动响应计划（TARP），该计划可帮助工作人员识别泥水、降雨预报等风险触发条件，及时疏散露营者。报告指出：“如果TARP到位，疏散很可能在致命滑坡发生之前就已完成。”

市议会内部有一名“高度合格的自然灾害专家”，但外部报告提交后，该专家“完全不知道”其中一份报告的存在。该专家在访谈中表示，“我在市议会内部被排除在知情和征询之外”，并称这并非个别疏忽，而是市议会运作的“一个特征”。该专家自行分析后判定，本次滑坡的风险“超出可容忍风险阈值100至1000倍”，推算如果1月21日至22日的降雨重现，平均每两年半就就可能发生一起死亡事故。

四次错失的逃生机会

报告指出，当天清晨至少有四次明显的疏散触发信号，均未得到响应：

1. 红色暴雨预警——气象局发布罕见的红色暴雨预警，市议会未据此启动疏散；

2. 凌晨4点半的泥石流——露营者Lisa和Travis McClennan被滑坡冲击房车的声音惊醒，4点43分紧急致电假日公园，电话转接给保安，答复“现场无人”；

3. 营地上方的小型滑坡——清晨已有明显的小规模滑坡发生；

4. 浑浊泥水——从坡脚流下的浑浊泥水是典型滑坡前兆。

工作人员未受过任何培训

报告特别指出，拥有疏散权限的工作人员“没有接受过任何关于滑坡风险的培训或信息”。Davison认为，未能将所有人员从滑坡区域撤离是“根深蒂固的系统性问题”，是组织架构和风险管理流程失效的后果。

Davison在报告结尾写道：“这不是一个未知的、隐藏的或无法预见的灾害。二十多年来，一位又一位合格的顾问都指出了该营地的滑坡风险……缺失的不是知识，而是一个能够持有、评估并据此采取行动的组织。”

他强调，本次审查“没有发现任何个人的故意或过失行为导致这些死亡”，但树木砍伐并非滑坡成因。最终结论令人心碎——“如果TARP到位，遇难者不会在滑坡路径之内，生命很可能得以挽救。”

Davison提出10项系统性建议和5项针对应急响应官员的建议，涵盖风险管理、决策流程、信息传递和人员培训等方面。完整报告已提交给死因裁判官和警方，供后续调查参考。