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2026年年轻患者主动脉瓣狭窄

外来客 • 2026-08-15 09:13:30

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（原标题：Aortic Stenosis in the Younger Patient in 2026）

🫀 年轻患者主动脉瓣狭窄的治疗现状与挑战

  • 定义与人群：讨论聚焦于65岁以下的年轻患者，特别是二叶式主动脉瓣（Bicuspid Aortic Valve, BAV）患者。约2%的人口患有二叶式主动脉瓣，其发生主动脉瓣狭窄的年龄通常比三叶式瓣膜患者更早，多在50至60岁发病，而非70至80岁。
  • 治疗趋势：经导管主动脉瓣置换术（TAVR/TAVI）已彻底改变了严重主动脉瓣狭窄的管理方式。尽管现有随机对照试验主要针对平均年龄70岁及以上的患者（如PARTNER 3和Evolute试验），但患者普遍倾向于非手术介入治疗。
  • 耐久性对比：根据NOTION和PARTNER 3等试验的5至10年随访数据，经导管瓣膜与外科生物瓣膜的耐久性相似，这为年轻患者选择TAVR提供了令人安心的依据。然而，对于50或60岁的患者而言，长期耐久性仍是关键考量，目前尚缺乏足够长期的随访数据。

⚖️ 手术与介入治疗的决策考量

  • 二叶式瓣膜的特殊性：二叶式主动脉瓣患者接受TAVR的技术结局通常不如三叶式瓣膜患者，存在较高的瓣周漏、起搏器植入需求以及卒中风险。由于NOTION 2试验并未针对二叶式瓣膜患者进行充分统计效能设计，未来将有专门的临床试验（如美国的BELIEVERS试验和欧洲的相应试验）来评估这一群体。
  • 解剖结构评估：CT表型分析至关重要，需评估是否存在融合嵴（raphe）、融合嵴是否钙化、瓣叶对称性及钙化不对称性等，以决定经导管瓣膜是否适用。
  • 外科手术的指征：若患者合并其他需要手术的情况（如主动脉瘤），则外科手术是更明确的选择。对于仅患有主动脉瓣狭窄且无其他手术指征的患者，需根据解剖结构进行个体化决策。
  • 机械瓣膜的选择：机械瓣膜具有更好的耐久性，但需终身抗凝治疗。决策需结合患者对抗凝治疗的耐受性、生活方式及合并症。对于60多岁的患者，预计寿命可能长达20年，需权衡抗凝风险与重复干预的风险。

🔮 未来规划：瓣中瓣技术与临床试验

  • 瓣中瓣（Valve-in-Valve, ViV）策略：若选择生物瓣膜（无论是外科还是经导管），必须规划未来的瓣中瓣手术。这意味着在初次植入时需评估整个主动脉根部解剖结构，确保未来瓣膜退化时有空间植入新瓣膜。
  • ViV的挑战与解决方案：主要风险包括主动脉根部过小导致冠状动脉血流受限，以及患者-假体不匹配（PPM）导致残余狭窄。确保经导管瓣膜充分膨胀至关重要，良好的膨胀有助于瓣叶运动，从而改善临床结局和生存率。必要时可使用较小尺寸的瓣膜并增加体积以避免严重未膨胀。
  • 冠状动脉通路：自膨胀瓣膜在冠状动脉通路方面更具挑战性，尽管最新一代产品已改进窗口设计。球囊扩张瓣膜因冠状动脉通路更便捷且起搏器风险较低而更受青睐。若瓣叶被卡住，可使用器械撕裂瓣叶以恢复血流。
  • 临床试验进展：即将开始的BELIEVERS试验将比较二叶式主动脉瓣患者的TAVR与外科手术，并包含机械瓣膜选项。这将有助于解答年轻患者最佳治疗策略的问题。

💡 专家建议与总结

  • 共同决策：治疗决策应由心脏科医生、外科医生与患者共同完成。关键在于明确患者最重视的因素：是避免重复干预（倾向于机械瓣膜+抗凝），还是避免抗凝（倾向于生物瓣膜+未来可能的ViV手术）。
  • 年轻患者的特殊考量：对于非常年轻的患者，建议转诊至先天性心脏病卓越中心，讨论包括Ross手术在内的其他选项，以可能避免抗凝需求。
  • 核心信息：对于65岁以下患者，若选择生物瓣膜，TAVR与外科手术的讨论应基于瓣膜解剖结构的适宜性及未来瓣中瓣手术的可行性。目前TAVR在美国的应用已超过孤立性外科主动脉瓣置换术（SAVR），反映了患者对避免抗凝和微创治疗的偏好。

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