台一次器官捐赠造成5名病患感染艾滋，台大医院移植团队犯下罕见医疗疏失。台大28日召开检讨会议，报告29日出炉，初步证实，检验师与器官劝募协调师口头沟通出问题。
台湾移植权威、成大外科教授、台湾移植医学学会理事长李伯璋说，28日晚详阅台大医院初步检讨报告后，心情很复杂。没人是恶意、故意的，只是单纯的沟通不良，却酿成了这起重大医疗疏失，让人意外又遗憾。依规定，在器官移植手术前，医师必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或艾滋病。报告内容显示，检验师与器官劝募协调师透过电话沟通，却在关键时刻，出现致命的失误。
报道指出，一般来说，在台湾，检验报告透过计算机及电话通知两个管道，传达给主刀医师。通常检验师在看到计算机检验报告时，为了争取时效，都会先以电话将数据回报给协调师。
检讨报告指出，该名捐赠者并无B型肝炎及C型肝炎肝，依次叙述，B肝带原negative(没有)、C肝带原negative(没有)、B肝病毒抗体positive(有)，紧接着HIV艾滋感染检验结果reactive(有)。
由于检验师在叙述时报告，口气顺顺的，且相当平静，再加上negative、reactive的英文读音类似，而协调师又一时意会不过来，认为捐赠者各项检验结果都正常，因此通知移植团队可动刀。
不过，更令人意外的是，医师居然是在事发之后，整整48个小时，才发现犯下大错。台大医院移植团队兵分多路，在24日下午陆续肺脏、肝脏、肾脏等四起器官移植手术，不料，医师却是在26日傍晚，才在厚厚病历上面看到捐赠者检验报告。
李伯璋指出，一般来说，在移植手术之前，医师都会先看捐赠者检验报告，而这份报告应该附上病历上。但台大医院在进行手术时却没有检附该份报告，而是在两天后才出现在病历上。
为何有此疏失？报告也解释了其中原因，移植团队在24日完成移植手术后，隔天又赶至台东马偕医院协助另一个器官移植手术，26日才回到医院，因此，直到当晚才看到附在病历上的检验报告。
台大和成大医院的内部检讨报告30日出炉。卫生署强调，收到报告才决定如何惩处，移植器官的主刀医师一定要负责，不会要协调师扛全部责任。
卫生署尚未收到台大和成大医院的报告，医事处长石崇良29日傍晚指出，待收到报告之后，卫生署专家小组会审，将在10到14天内做出最后的调查结论，届时卫生署会对失职人员做出适切的惩处。
据了解，一名爱滋感染者23日在新竹市坠楼脑死，家属表达器官捐赠意愿，23日将检体送回台大本院检验，24日协调师和检验师电话沟通发生错误认知，以致24到25日之间，爱滋男的心、肝、肺、肾等器官植入台大和成大医院的5名患者体内。
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