北大教授刷屏背后，4400万失能老人谁来照顾？

胡泳一天的24小时被切割得很碎，他无法计算一天要给母亲换多少次衣物、清理多少次痰渍、擦拭几次嘴角，他的生活“秩序”就是没有秩序，突发状况随时可能在下一刻到来。他的母亲今年85岁，是阿尔茨海默病重度患者，无法控制自己大小便，在任何地方都有可能排泄，对胡泳来说，这意味着随之而来的擦拭、清理、换洗床单和洗澡。

此外，他还要负责做早、中、晚饭，洗衣服，喂药，推着母亲在小区遛弯，深夜把她扔了满地的东西捡起来。这些事务间隙，他抽空睡觉，处理工作，写书写论文，和正处于青春期的孩子通话，和妻子见面。

作为一个50多岁正值盛年的人，胡泳的身份是北京大学新闻与传播学院教授。在家中，他是两个孩子的父亲、妻子的丈夫。近三年来，生活把他推向了第三个身份：一位失能老人的长期照护者。

中国老龄科学研究中心发布的《中国老龄产业发展报告（2021-2022）》显示，截至2022年末，国内60岁及以上老年人达到2.8亿，其中半失能、失能和失智老人约4400万。这意味着，每6位超过60岁的老年人中，就可能有一位无法自理。80岁以上的高龄老人中，失能、半失能率达40％左右。

2018年12月4日，河北泊头市福星园老年公寓，护理人员帮助失能老人进行康复训练。本文图/新华

失能老人都需要不同程度的长期照护，否则无法建立起“正常”生活。穿衣、洗澡、进食、上厕所、上下床和大小便控制，这些被称为“基本日常生活活动”，是评估老人失能程度的关键指标。另有一些行为属于“工具性日常生活活动”，包括做饭、购物、打电话、做家务和乘坐公共交通等，衡量的是老人在社区中独立生活的能力。到2020年，中国60岁以上老人中，两类活动中至少有一种需要帮助的失能老人约占17.8％。这些迫切需要帮助的老人里，有11％无人照料。

这组数据来自北京大学对中国健康与养老情况的一项多年追踪调查，是一个大样本调查，对象覆盖28个省份的150个县区和450个村庄或社区。数字背后，是一个个现实中无力的老人和缺乏尊严的晚年生活。

“一人失能，全家失衡”

一位80多岁失能老人的家里，王芳对眼前的场景心有戚戚：一张并不宽敞的双人床上，老人佝偻着身子躺着，双手向内屈成扭曲的形状，拇指像萎缩的葡萄干一样蜷缩在掌心内，身下垫着隔尿垫，床边放着尿壶，沿着床边走一圈，几乎就走完了一个老人晚年生活的全部半径。

王芳是江苏南通市的一名资深养老护理员。2017年，当她第一次进入这一半径时，印象最深的是老人床上大面积的皮屑，有大如指甲盖的，也有很多细小密密匝匝地镶嵌在床单、被罩上，这是长期不洗澡导致皮肤干燥发痒的后果。“第一次我扫出来的皮屑装满了整个簸箕。”王芳对《中国新闻周刊》回忆。

洗澡，对这位80多岁的失能老人而言，是生活中最值得期待的事情。因为颈椎骨折，他已卧床20多年。他有一儿一女，平日主要靠接近同样高龄的老伴照顾，只有儿女有空的周末，由儿子和女婿两人共同上门，一人扶他的上半身，另一人搀下半身，才能把他的躯体挪到卫生间。卫生间很小，也没有适老化改造后的扶手，两人给老人简单冲洗一下，就很快把他抱出来。再下一次，可能就是下个周末，或更久。“他的儿女都在本地打工，忙的时候也顾不上。我第一次上门给老人洗澡，和他磨了很久，他不能接受外人给他洗澡，他说你给我洗了以后，子女以后不管我怎么办。”王芳说。

这是一个典型的失能老人家庭，由尚有行动力的配偶照顾另一方，子女提供经济或照料上的补充，出于经济压力没有请保姆。“南通保姆的月薪就要5000~6000元，但普通打工人的薪资也就4000~5000元，老人退休金在2000元上下，所以请保姆的经济负担很重，很多家庭都不愿意。”王芳分析。

南通是中国最先“老去”的城市之一，早在1982年率先进入老龄化社会，比全国平均数据提前17年。第七次全国人口普查数据表明，2020年南通市60周岁以上人口231.87万人，占常住人口的30.01％，2023年这一比例上升为32.75％。此外，南通还是著名的“长寿之乡”。据王芳观察，“小老人”照顾失能“老老人”的情况非常普遍。“为了照顾‘老老人’，很多‘小老人’就被彻底牵绊在家里，自身不再有社交活动，时间久了，会产生很多负面情绪，被照护的老人也经常心怀愧疚，觉得拖累了家人。”

她认为，一个失能家庭的脆弱性，不仅体现在肉体上的劳累、经济上的付出，还有心理上的巨大压力。多位专家指出，“一人失能，全家失衡”的困境背后，反映出当代中国家庭所承担的传统养老功能的弱化。

过去四十年，与国内老龄化同步发生的另外两件事也影响深远：一是独生子女政策之下中国人口结构的快速变化。根据2022年11月发布的《中国健康老龄化之路：北京大学——柳叶刀重大报告》，中国80~84岁的老年人平均孩子数量为4个，70~74岁的老年人平均孩子数量仅3.5个，60~64岁的老年人平均孩子数量仅为2.8个，其中仅有一个孩子的老人占11％。未来，老年人拥有的孩子数量会不断下降。

王芳发现，独生子女一代特有的“421”型家庭结构中，由于没有兄弟姐妹分担，又负担不起保姆，夫妻二人为了照护失能父母，有时需要一方辞职在家全天候照料，但辞职也意味着收入减少，“留在家里的人经常还要做点线上的兼职”。另一种情况是，夫妻二人都外出工作，中午见缝插针回家给老人做饭、喂饭或翻身，“但这样对老人的关注不充分，老人的生活质量一般很差”。

另一个重大变化是城镇化。以南通为例，由于距离苏州、上海等地只有一个多小时车程，很多南通的年轻人选择外出打工并进城安家，但老人难离故土。在南通市通州区十总镇，区域内60周岁以上人口占比高达45％，多数为空巢老人。被留下的失能老人由谁照料？

2024年1月22日，在浙江宁波市镇海区金生怡养院，医护人员为一位失能老人提供护理服务。

唐恒是一位专门研究养老机构的社会学博士生，他在北方某四五线城市调研后发现，正规的养老院之外，还有一类藏在居民楼里的“灰色”小型养老机构。这类机构一般假借家政公司的名义，没有在民政部门正式备案。常见的运营模式是两位50岁上下的阿姨租一套80~90平方米的房子，可以住下七八个老人，收费标准比正规养老院低得多，每月只需要一千元出头，也不挑人。

和楼里的其他户相比，乍一看，这里没有太大不同，除了客厅里并排放着3~4张床，没有电视和沙发。但仔细观察，会发现每个床头都有呼叫铃，厨房锅具也比一般要大，狭窄的卫生间里安装了扶手，这是最基础的适老化改造。唐恒对《中国新闻周刊》说，选择住进“灰色”机构的老人主要有三类：子女外出务工的留守老人或失能、丧偶老人，“总归是找不到人照顾自己，也住不起正规养老院”。

国家卫健委卫生发展研究中心研究员郝晓宁对《中国新闻周刊》指出，面对庞大的失能老人群体，随着“421”型家庭结构已然形成，空巢家庭逐渐增多，个体家庭已很难承担起老人的长期照护负担。与此同时，社会力量提供的专业照护服务明显不足，形成了“照料赤字”。

长护险顶层设计“宜早不宜迟”

如何解救被“捆绑”住的长期照护者？

中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华对《中国新闻周刊》指出，必须建立一种社会保障制度来兜底。

为失能老人提供护理保障和经济补偿的长期护理保险（以下简称“长护险”），被视为一种关键解决方案。自2016年以来，国家已启动了两轮长护险试点，目前试点范围已扩大到全国49个城市。据国家医保局统计，截至2023年6月底，长护险参保人达到1.7亿，累计超200万人享受待遇，累计支出基金约650亿元，给失能人员家庭年人均减负约1.4万元。

2024年1月9日召开的全国医疗保障工作会议上，医保局进一步强调要“按照党中央、国务院决策部署，推动建立长期护理保险制度”，今年的政府工作报告中也用了同样表述。而在2021~2023年连续三年，政府工作报告中的提法都是“稳步推进长期护理保险制度试点”。今年去掉“试点”二字，被视为一个明确的信号：长护险制度将从试点走向全面铺开。多位受访专家对《中国新闻周刊》透露，今年之内，国家层面或将出台关于长护险的顶层设计，具体的实施细则可能要等到明年。

从地方实践来看，长护险试点八年来，各地在推行时都很谨慎，主要体现在两方面：一是覆盖范围很有限，多数试点城市只覆盖城镇职工，没有纳入城乡居民；二是主要筹资渠道是“走医保”，即直接从医保基金中按一定比例划转，没有形成独立筹资。

张盈华分析说，长护险推行最大的挑战是长尾风险，也就是说，随着老龄化和高龄化继续发展，失能人口将越来越多，失能便由家庭风险逐步汇聚成社会风险，届时将难以预测政府要承担的支出规模到底会有多大。如果没有一开始把制度设计好，很容易给缴费人群和政府财政带来巨大负担。因此，全世界范围内，只有荷兰、日本、德国、以色列、韩国等少数国家建立了长护险制度。

以德国为鉴，20世纪90年代建立长护险制度之后，缴费率由参保人总收入的1％一路升至今天超过3％。张盈华认为，和德国的“以支定收”不同，中国的社会保险制度主要由政府兜底，缴费标准一经确定，一般不会轻易向上调整。多位专家指出，这也是国家层面一直没有出台统一制度的原因所在。

“顶层设计出来前，地方试点也必然会比较谨慎。所以，当前大多数试点地区的长护险基金都出现大量结余，就是钱没能有效花出去，部分地方政府在有意识地控制支出。”张盈华进一步解释。

宁波是全国首批长护险试点城市之一，也是浙江省唯一的国家试点城市。80后干部严晶是宁波市医保局医药服务管理处副处长，全面参与了宁波长护险制度的设计和落地工作。他在接受《中国新闻周刊》采访时坦率地说：“我们脑子里一直有一根弦，社会保险制度永远只能往前走，不能往后退，所以在国家正式制度公布前，试点的步子不能迈得太大，否则到时候就收不回来了。”

正基于这一考量，从2017年底正式试点算起，此后五年里，宁波长护险的覆盖对象只面向部分区的职工医保参保人员，且限定为定点养老机构内的重度失能人员。“这种小口径试点确实存在不公平之处。”严晶解释，一方面，没有固定养老金收入、医保待遇又相对较差的城乡居民医保参保人员未纳入保障，他们失能后的脆弱程度更高；另一方面，出于经济因素和传统养老观念，绝大多数老人并不在养老院里，现实中，长护险的受众面很窄。

严晶说，这五年，宁波市医保局内部一直在讨论要不要扩面，“到后期有点等不住了”。长护险制度的推行涉及到医保、民政、卫健、财政等多个部门，各类关于长护险试点的相关政策中都只提到了职工，由于缺乏顶层设计上的明确支持，不同部门在统筹沟通上遇到一定障碍。

张盈华等人调研了49个试点城市在长护险运行时的地区差异，结果发现，截至2021年，在49个试点地区中，共有26个地区的长护险只覆盖城镇职工，有18个地区实现了职工和居民的全覆盖。

张盈华等人的研究指出，医保基金划转能力差异是试点地区受益面宽窄不一的客观原因之一。与职工医保相比，居民医保基金的结余相对更少，以2021年为例，数据可得的45个试点地区职工医保基金平均可支付月数是20.8个月，但居民医保基金平均只能负担8.4个月。2023年1月起，宁波开始实施长护险新规，成为省内率先实现职工和居民全覆盖的城市。

长期关注养老问题的国务院发展研究中心研究员冯文猛对《中国新闻周刊》说，未来长护险在国内全面推开后，不建议再分人群保障，职工和居民最好一体化推进，但这确实是一个很大的挑战，尤其对一些居民医保基金自身吃紧的地区。

“全国各地的医保基金非常不平衡，长护险要想推向全国，如果资金来源一直是从医保基金划转，将不可持续，必须独立筹资，建立一个独立险种。”中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文对《中国新闻周刊》说。

事实上，在2020年开启第二轮试点时，在国家层面最重要的指导性文件《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）中，就提出长护险制度要“坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进”，明确了长护险作为养老、医疗、工伤、失业和生育之外的“第六险”地位，需要在医保之外额外征缴。

2023年9月12日，河北唐山市古冶区一家养老机构，工作人员指导老人进行康复训练。

但关键问题是，钱从哪儿来？

各试点的长护险基金主要来自个人、单位和财政补贴，也有部分地区引入了福彩公益金。以宁波为例，目前按每人每年90元的定额标准独立筹资，在职职工由单位和个人各承担45元，职工个人承担部分直接从医保个人账户中代扣代缴。城乡居民个人承担30元，财政补贴60元。

郑秉文建议，当长护险推向全国时，可以和医保实行“一单征收”，相当于医保缴费时，在前端附加一部分单独作为长护险缴费，虽然用了医保的渠道和缴费基数，但长护险有自己的资金池和账册，独立管理。严晶也认为，“与基本医保同步参保缴费”在短期内或许是一种有效途径。“比如在宁波，如果现在要求城乡居民每人每年额外缴费30元给长护险，肯定很多人不愿意。而随着人们对长护险重要性的认识不断增强，未来，这可能就不再是个问题，需要一个引导的过程。”

多位专家指出，当前试点政策碎片化严重，不同地区的筹资方式与标准、待遇水平和服务项目等差异很大。以筹资水平为例，“有的地区规定每人每年12元，有的地区达到了180元，相差了十几倍，太过悬殊”。郑秉文说。

张盈华建议，未来最好全国“一把尺子”，比如以各地居民人均可支配收入作为缴费基数，缴费率的确定以当地大多数参保人员可承受为准，例如按居民人均可支配收入的0.2％~0.3％确定筹资标准，多渠道分担缴费，居民的个人缴费应比职工低一些，“筹资标准需要根据各年龄段的失能发生率、人口结构、筹资可负担性、制度财务可持续能力等多项要素测算，并形成科学的调整机制”。她还提醒，未来在全国铺开长护险，必须要在科学精算基础上，一方面，扩大“应保尽保”范围；另一方面，做好社保制度的“自平衡”，将筹资标准和待遇水平控制在社会和政府可承受界限内，防止陷入“供养型福利社会”的泥淖。

供养型福利社会，即“未富先老”，在经济发展水平尚低时步入老龄化社会，一旦处理不好，就会发生失能群体待遇不高、工作一代税负却重的局面，而且由于缴费人群不断变小，待遇人群变大，缴费负担势必会加重，将使福利侵占社会资源并“挤出”生产。

郑秉文呼吁，国家要尽快结束试点，建立全国统一的长护险制度，对筹资模式、筹资标准、征收方式、筹资原则等进行规范，否则等地方在试点中形成各自路径依赖，届时再统一就会难上加难。冯文猛也强调，长护险顶层设计的出台“宜早不宜迟”，因为越往后，中国失能老人的照护负担积累得越多，全面推行也就更难。

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