北大教授刷屏背后，4400万失能老人谁来照顾？

目前，浙江已成为全国首个全面铺开长期护理保险的省份。根据今年2月发布的《浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案》，到2025年，浙江要普遍建立城乡一体的政策性长护险，2027年完成全省覆盖。“现在，全省内几乎所有地市都开始研究长护险制度，一边准备一边等国家的‘发令枪’。”严晶说。

“不过，国家要在不同试点经验的基础上，找到一个‘最大公约数’，确实需要时间。”冯文猛说。

2023年11月19日，浙江慈溪市，助浴师在移动助浴车为一名81岁的老人（右一）修剪指甲。慈溪市在当月启动“长者助浴行动”，让高龄失能半失能老人在家门口就能享受到专业且安全的“助浴”服务。

“不一定是失能老人最需要的”

新冠疫情最严重时有几个月，胡泳和父母隔离在家，彻底感受到照护的残酷。“最崩溃的不是某一个具体时刻，而是当你不分白天黑夜地持续照护……每天都是庞大的工作量，一日日累积。”胡泳对《中国新闻周刊》说。他全部的个人需求只剩下：获得一点喘息的时间，哪怕一点点都好。

找一个靠谱的保姆，是满足需求的快速方案，但胡泳发现，有失能老人照护经验的保姆非常难找。“每个失能家庭都一定换过多次保姆，我也一样。有的保姆擅长做家务，但缺乏护理经验；有经验的保姆认为照顾失能老人太累，不想干。”胡泳说。

胡泳们的困境指向了中国失能家庭当下的尴尬：他们想要专业化的长期照护，但找不到或购买不起这类服务。身为专业护理员，王芳发现，多数保姆对照护的理解仅限于吃饱穿暖等日常生活照料。面对失能老人，这些就不够了。“给失能老人的擦洗和翻身拍背都是有讲究的，擦洗时要配合按摩手法，促进血液循环。翻身拍背时不能直接用手掌实心去拍，要将手握持成空杯状，从下往上、从外往里慢慢地拍，防止老人受伤。”

长护险制度的初衷，就是为解决失能家庭在长期照护上的供需失衡。以宁波为例，对养老院里的失能老人，政府按床日定额予以40~60元的经济补助；居家养老者，每月可享受专业护理员上门提供的20~30小时服务，也有不少试点地区直接发放现金补贴，或现金和服务混合。

但实践中，张盈华发现，当前各试点地区最突出的一个矛盾，是负责提供长护险上门服务的企业“只提供自己能提供或愿意提供的服务内容”，比如上门给老人剪指甲、洗头发等。但这些不一定是失能老人最需要的。

一位深耕长护服务的业内人士对《中国新闻周刊》解释，很多地方政府制定的长护定价体系无法“包住”专业化服务的成本。比如，沿海省份某三四线城市给企业的一小时上门服务费是65~70元，企业有一定利润空间去构建专业化的护理人才体系；但在某一线城市，政府支付的费用同样是65元/时，“你能看到的一线服务人员基本上都是大妈级的”。其后果是长护服务市场的中介化趋向。

“定点服务机构变成了人头中介公司。政府派了单，他们就临时雇家政钟点工上门服务。有的企业连小时工都雇不起，就直接给失能老人的家属一点钱，让家属变成‘人头’，来提供所谓的服务。家属也没什么不愿意的，反正有钱拿。这完全背离了长护险的初衷。”该业内人士说，目前，部分城市的长护险居家服务定价与家政小时工的定价基本相近，服务人员的用工形式与年龄层次都很难优化提升。

泰富养老服务（江阴）有限公司总经理杨丽提到了另一种市场乱象：在一些试点城市，为了获客，很多定点企业主动提出“返点”优惠，比如政府给失能家庭购买的服务是每个月1500元，企业承诺划出一部分以现金形式返还给家属。这就造成劣币驱逐良币，不愿意“返点”的企业没有家属选，但“返点”之后企业的收益率进一步降低，更没有空间去提供好的服务。最终，认真做长护险服务的企业就选择退出这个市场，留下的都是想“吃政府补贴”的企业。

长护险成了一门热闹的生意。但多位受访医保局工作人员说，目前没有很好的监管办法，尤其是居家护理，场景具有一定私密性和封闭性，执法仪、红外成像仪、录音等都尝试过，但效果有限，服务人员、家属和失能老人三方很容易达成同盟。

冯文猛说，“制度落地前提是能提供充分和专业的上门养老服务，不能光有制度，服务却跟不上，长护险就会沦为空头支票”。他指出，当前的中国与日本当时不同，日本1970年就进入老龄化社会，在2000年建立长护险制度时，整个养老服务市场已发展得相对成熟。而中国现在需要“两条腿同时迈”，既要建立制度，也要进一步完善服务，会经历一段艰难探索的时期，只能边做边试。

在张盈华看来，目前，0到1的突破已经完成，政策激励下，很多企业愿意进入长护服务市场，“不少家政公司都在做转型”。资本进入后的下一步，就是如何规范发展，提供与失能家庭需求匹配的专业化服务。

当下，供需失衡的另一个焦点是：长护险服务是否包括医疗护理。对很多重度失能家庭而言，压疮护理、更换鼻饲管或尿管才是刚需。王芳解释，很多重度失能老人，由于长期卧床导致皮肤受压，如果没有两三个小时翻一下身，或者尿不湿没及时更换，都会增加压疮风险，也就是皮肤大面积溃烂甚至坏死。一旦出现压疮，如果护理不当，很快就会加重。“没处理有几种原因，有的是‘小老人’照顾‘老老人’，老夫妻俩腿脚不便，不愿去医院折腾；有的是家属不想花钱；还有家属自己找来一个偏方，反而使压疮加重了，老人也痛苦。”

“我们非常愿意提供医疗服务，但苦于不具备医疗服务资质。资质的发放由卫健部门主管，卫健部门通常不愿给养老服务机构开这个口子，因此在多数试点城市，长护险只能提供生活照料服务。”一位养老服务企业负责人对《中国新闻周刊》说，只有在上海等少数几个地区，当地允许养老服务企业办护理站，以护理站的名义提供上门医疗服务。

这位负责人担心，如果机制上长期没有理顺，长护险定点企业满足不了失能家庭的刚需，服务提供者和使用者间就无法形成很强的黏性，整个市场就会越来越窄。“长护险作为一个杠杆，是为了撬动更大的养老服务市场，市场做大了，才有企业生存的空间，任何一家养老服务公司光靠长护险肯定是吃不饱的。”

根据2020年发布的《指导意见》，长护险提供的服务是“基本生活照料以及与之密切相关的医疗护理”。但专家指出，试点地区对何谓“与之密切相关的医疗护理”，及其与医保之间的边界，认知一直模糊不清。

近日，某试点城市提供的长护险服务包里新增了导尿、吸痰、造口护理、血糖监测等医疗服务项目。该地区医保局干部对《中国新闻周刊》说，这几项都是医保部门一点点和当地卫健委谈判出来的。

杨丽希望，未来可以将长护险服务和卫健的家庭病床、民政的家庭养老床位联动起来。长护险每月最多为家属缓解20~30小时的照护压力，但联动以后，家庭养老可以安装适老智能设备进行24小时远程监护，家庭病床则有中心医生上门定期提供基础医疗服务。她还建议，民政、卫健和医保三家应统筹出一套服务方案，对服务企业设定更高的专业化门槛，同时把各部门涉及的服务边界定好，让政策更好落地。

2021年11月25日，在福建晋江市社会福利中心，长护险机构护理单位青鸟颐居（晋江）养老服务有限公司护理人员为参保长护险的老人服务。

全社会共同参与的严肃的事

提供更好的服务前，还有一个关键问题常为人所忽视：失能评估。

“失能评估相当于长护险基金支出的阀门，通过确定合理的评估标准，政府可以将制度保障控制在适度范围内，防止过泛或过窄。”张盈华说。

试点初期，各地纷纷自设标准。2021年8月，国家医保局会同民政部发布了《长期护理失能等级评估标准（试行）》。评估指标由日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标和17个二级指标组成。但冯文猛指出，随着大家对长护险认识的深化及居民需求的变化，这套指标体系有待进一步优化，尤其在医疗健康方面的评估和指标构建上，目前在落地时，为不同等级的失能老人提供对应的医疗服务建议还存在改善空间。

多位专家建议借鉴日本经验。日本的“介护等级调查”有多个步骤：首先由地方政府委派的负责人进行家庭访问调查，包括生活机能、认知技能、社会活动等几十项，有一套算法在后台自动算出失能等级，进行“一次判定”。然后以“一次判定”结果为参考，在地方政府组织的介护认定审查会上，由保健、医疗、福利等多部门专家共同进行“二次判定”。

对通过评估的失能老人，日本会根据其失能状况制定专门的“介护服务计划书”，由政府指定居家护理服务公司的照护经理制定，护理员则根据计划书来提供服务。张盈华指出，“介护服务计划书”相当于定制化的“长护处方”。中国试点地区在推行长护险时很少会提供这种处方，也缺乏照护经理这类角色，评估和服务存在一定程度脱节。

一位长期研究失能评估的专家对《中国新闻周刊》说，制订照护计划也有利于后续监管，减少骗保。“也就是用服务的项目对评估结果交叉验证。如果评估认定老人的失能等级很重，在对应照护计划中要求提供喂饭服务，但后续回访时发现，没有给老人提供进食服务，这说明当初的评估可能是有问题的。”

多家受访企业发现，当前失能评估指标在执行中存在主观化问题，乱象频发。前述深耕长护服务的业内人士说，很多定点服务企业为了短期内抢占市场，会“养”一批销售，让他们主动“培训”老人如何通过长护险评估，比如假装无法独立穿衣、口齿不清、行动不便。每申请通过一个人，销售就能获得一单提成，有的提成高达上千元，销售为了获得更多提成，甚至会通过各种渠道买卖老人信息。“现实中，失能人员评定与政策待遇享受方面的误导性与骗保行为很普遍。”

多位专家指出，中国的养老服务市场还处于初期阶段，在评估、服务、准入门槛和监管等多方面，都需要国家层面进一步立法规范。

这也是胡泳想呼吁的。他说，每个人最终会成为照护者，或被照护者，这是一件需要全社会共同参与的严肃的事。去年，父亲去世后，胡泳和母亲间，小心翼翼地维持着一种“微妙的平衡”，“一旦母亲的身体出现任何别的问题，平衡就会被立刻打破，届时照护的负担只会更重。”胡泳说。

说到底，每个人都要思考：想要拥有一种怎样的晚年？或更直观地说，想要生活在什么样的味道中？

护理员都知道，如何判断一位老人是否得到充分照护，最简单的办法就是闻气味，异味大，可以说明很多事，可能是排泄物没有及时清理、长期没洗头、房间垃圾不倒、床单没换、没开窗通风，甚至褥疮伤口化脓。由衰老导致的一切都可以在气味中被分辨，闻着这些味道的失能老人，也更深刻地理解老去意味着什么。

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