橋本氏甲狀腺炎，知道會“甲減”可不夠！

 王女士今年46 歲，是出了名的樂天派，走到哪裡都是笑聲一片，奇怪的是，最近一段時間，她好像變了個人似的，不愛講話，見人也愛理不理的，精氣神大不如前，幹什麼都提不起興趣，一天到晚還老想睡覺。

家人懷疑她患上了抑鬱症，於是帶她去當地精神衛生中心就診，醫生給開了抗抑鬱藥物，吃了一段時間不僅沒有任何效果，體重反而增加，且原本穩定的生理期也不穩定了，於是去上級醫院就診，最終確診為「橋本甲狀腺炎」。

患者的甲功檢查結果

圖源：作者提供

橋本甲狀腺炎「慢性淋巴細胞性甲狀腺炎」，是一種自身免疫性疾病，臨床並不少見，而且偏愛女性，男女比例大約1：10，但該病在早期，或毫無症狀或症狀並不典型，很容易被漏診、誤診或者過度治療。今天筆者就參考文獻結合上述病例為大家系統梳理下「橋本甲狀腺炎」的診治。

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橋本氏甲狀腺炎

一看命名就知道和日本人有關，1912 年，一位叫橋本的醫生，最先在德國醫學雜誌上發表了4 例甲狀腺疾病病例，為了紀念他，這個疾病被命名為「橋本甲狀腺炎」。其病因，目前認為主要分為兩大類：基因遺傳和環境因素。

在一定遺傳易感性的基礎上，可能有多種基因參與甲狀腺的自身免疫過程。除此之外，還有各種環境因素的參與，如高碘攝入可以誘發自身免疫性損傷，使甲狀腺細胞被破壞，促進甲減的發生，其他的環境因素如硒缺乏、精神壓力過大、懷孕、吸煙、感染、頸部過量輻射等也可能起到一定的作用。

臨床表現及自然病程

大多數患者「75 ~ 80%」甲狀腺常呈瀰漫性、輕至中度腫大，質地堅韌、疼痛少見，偶爾可見輕度疼痛或觸痛，而甲狀腺功能正常；約25% 的患者甲狀腺萎縮而有明顯的臨床甲減或亞臨床甲減。

橋本甲狀腺炎一般發展緩慢、病程長，發病早期可沒有任何症狀，呈現明顯的隱蔽性，其自然病程一般經曆三個階段，不同的階段可有不同的症狀表現。

▼ 開始階段—— 甲亢期

由於機體免疫功能下降或紊亂，甲狀腺組織被自身抗體攻擊，導致正常儲存在甲狀腺濾泡中的甲狀腺激素釋放入血液循環，造成一過性甲亢，可引起心慌、手抖、出汗、腹瀉、易怒、煩躁和失眠等甲亢症狀。

通常這個階段時間較短，一般數週或數月內消失，也有很多人症狀不明顯，在不知不覺中就度過了這個短暫的階段。

▼ 第二階段—— 穩定期

隨著被破壞的甲狀腺濾泡細胞內激素釋放的減少，甲亢症狀逐漸消失，進入第二階段，此時甲狀腺雖然仍遭受著持續的破壞，但還能勉力維持正常功能，即穩定期。這個階段可能存在較長的時間，患者可能沒有任何臨床症狀。

▼ 第三階段—— 甲減期

隨著時間的推移，在甲狀腺自身抗體的不斷攻擊之下，甲狀腺組織不斷遭到破壞，功能逐漸下降，最終當甲狀腺無法維持正常功能時，就形成了甲減，即進入第三階段，甲減期。此期患者會出現乏力、嗜睡、浮腫、腹脹、便秘、情緒低落、體重增加等甲減的表現。

以往認為橋本甲狀腺炎引起的甲減是終生性，但近年有證據顯示，有些橋本甲狀腺炎甲減也可以是暫時性的，有近20% 的患者，在使用甲狀腺素治療期間可自行緩解。

如何診斷？

根據臨床表現結合血清高滴度甲狀腺自身抗體水平可對典型病例做出診，但目前對橋本甲狀腺炎的診斷標準尚未統一，大概包括下列5 項指標：

(1).甲狀腺瀰漫性腫大，質堅韌，表面不平或有結節；

(2).TGAb、TPOAb 陽性；

(3).血TSH 升高；

(4).甲狀腺超聲可見甲狀腺瀰漫性低迴聲；

(5).高氯酸鉀排泌試驗陽性。

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以上5 項中有2 項者可擬診為橋本甲狀腺炎，具有4 項者即可確診。

對臨床表現不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體方能診斷；對於查血清TGAb、TPOAb 顯著陽性的患者，應給予必要的影像學檢查協診；懷疑本病，但臨床表現不典型，抗體滴度升高不顯著者或者陰性者，必要時作細針穿刺細胞學檢查或組織活檢以確診。

如何治療？

橋本氏甲狀腺炎沒有特異性的治療方法，多數患者不需要治療，確診後隨訪觀察、對症治療；根據其自然病程，不同階段治療措施不同，但主要是針對臨床甲減使用激素替代治療。

甲亢期

甲亢期一般不需治療。

只有當症狀特別明顯時，才需要服用藥物。常用藥物是β-受體阻滯劑（如普萘洛爾），可以改善心慌、手抖的症狀，一般不主張使用抗甲狀腺藥物。

▼ 注意

臨床上部分患者可伴發Graves 病，即甲狀腺同時有橋本甲狀腺炎和Graves 病的組織學改變，稱作橋本甲亢，其甲亢的臨床表現、體徵及實驗室檢查特點和單純Graves 病一樣。

此類患者的甲亢狀態常需要抗甲狀腺藥物治療，但劑量不宜過大，療程要適當縮短，注意藥物性甲減的發生，如果出現甲狀腺腫大，需要加用甲狀腺素，手術切除或放射性核素治療均不適宜，易發生永久性甲減。

穩定期

穩定期一般也不需要治療。

這個階段只有甲狀腺自身抗體升高，甲狀腺功能是正常的，而我們治療的目的恢復甲狀腺功能，而不是讓抗體轉陰，但如果合併甲狀腺腫大，也可適當服用優甲樂，將TSH 抑制在2.5 mU/L 以下，可減輕壓迫感。

甲減期

需要服用甲狀腺素替代治療，一般需要終生服藥。

治療時應每4 ~ 6 週監測1 次TSH 水平，根據結果逐漸調整藥物劑量。治療目標以臨床症狀基本緩解，T 、T 在正常範圍，TSH 降至接近正常值低限（0.2 ~ 2.0 mU/L）為宜，達到目標劑量後，維持治療期應6 ~ 12 個月復查1 次甲狀腺功能。

▼ 注意

(1).藥物從小劑量開始逐漸增加劑量，達到有效劑量後長期維持。

(2).老年人，尤其是伴有心血管疾病者，應從更小劑量開始治療。

(3).妊娠期橋本甲減患者甲狀腺素劑量應增加25% ~ 30%

部分患者可能表現為亞臨床甲減（TSH 升高，T 、T 正常），其治療與甲減治療相同，劑量宜偏小。另外有甲狀腺腫大顯著、壓迫症狀重，或經內科治療後甲狀腺腫大仍明顯者，可以考慮外科手術切除，但應當注意患者教育—— 手術後往往發生甲減，仍需要甲狀腺激素長期替代治療。

患者飲食禁忌？

碘是合成甲狀腺激素的重要原料，但不代表甲減患者應高碘飲食，甲減患者是否需要補碘需要根據甲減的病因而區別對待：

如果甲減是由於單純缺碘引起的（如地方性甲狀腺腫），則可適當補碘；但對於橋本氏甲狀腺炎患者來說，高碘飲食會增加甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）的濃度，誘發並加重自身免疫性甲狀腺炎，所以在飲食方面橋本氏甲狀腺炎需要限制碘飲食，少食用海帶、紫菜等高碘食物。

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如何避免漏診誤診？

由於橋本起病緩慢、症狀表現多種多樣而且缺乏特異性，因此，很容易被漏診或誤診。

例如，甲亢期常因怕熱、出汗、手抖、心慌、情緒激動、甲狀腺瀰漫性腫大被誤診為「Graves 病」；甲減期因少言寡語、情緒低落被誤診為「抑鬱症」，因心動過緩、心包積液被誤診為「冠心病」，因反應遲鈍、記憶力減退、嗜睡被認為是老年癡呆症等等。

因此，臨床上，當患者出現以下症狀時，一定要檢查下甲狀腺功能（包括甲狀腺自身抗體）：

(1).中青年女性，甲狀腺輕度瀰漫性腫大、質地韌

(2).一過性怕熱、出汗、手抖，心慌、情緒激動；

(3).怕冷、疲勞、精力不濟；

(4).記憶力下降、反應遲純、少言寡語、情緒低落；

(5).不明原因體重增加；

(6).厭食、腹脹、便秘；

(7).皮膚乾燥、粗糙、指甲變脆；

(8).全身肌肉庝痛、四肢無力；

(9).不明原因全身浮腫、皮膚發黃；

小結

橋本氏甲狀腺炎有發展為甲狀腺功能減退的趨勢，但演變過程非常緩慢，對於已經發展為甲減的患者，目前也有很好的藥物替代方案，其治療並不復雜，一般來說預後比較好，雖然有發生甲狀腺癌的可能性及淋巴瘤的危險傾向，但很少見。

本病重點在於能及時發現，及時診斷，若已經明確診斷，要定期復查甲功及超聲，及時發現甲減，儘早開始甲狀腺素藥物替代治療，避免長期甲減而引起的各種嚴重並發症。