不要忽視甲狀腺術後長期隨訪和管理

 核心提示：良好的術後隨訪管理是甲狀腺術後患者長期健康管理的重要部分。甲狀腺手術後長期隨訪和管理很重要

當前甲狀腺發病率較高，患者人群基數大，同時大部分患者手術後恢復良好，生存時間很長，但復發轉移仍有相當比例。多數患者在術後管理方面不夠重視或存在誤區，我們梳理了患者術後的注意事項和長期管理要求，以便於甲狀腺術後患者良好地自我管理與康復。

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一、首先是術後飲食的問題。

術後第一天從低脂半流逐漸過渡到普食，大多數患者出院後醫生如無特殊交代可以正常飲食。很多患者在關於含碘飲食方面存在顧慮，關於這方面大致分為忌碘飲食、低碘飲食和適碘飲食。因為碘廣泛存在於各種食物中，因此很難做到絕對的無碘飲食。
那麼忌碘飲食適用於術後需要行碘131治療前2-4週的患者，要做到嚴格吃無碘鹽，不吃醃製、加工食品（可查看配料表，添加了碘的鹽不吃），不吃海鮮（可以用淡水產品替代），蛋類只吃蛋白，堅果只吃未加工過的，不吃含有碘成分的保健品。
低碘飲食適於橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺術後病理確診為甲狀腺癌但不需要行碘131治療的患者，不需要像忌碘飲食那麼嚴格，但還是要少吃海鮮，尤其海帶紫菜類盡量少吃，如果是吃無碘鹽，則可以適量吃一些海魚，如是吃加碘鹽就要避免吃含碘高的食物。
適碘飲食適用於甲狀腺術後病理確診為良性腫瘤的患者。

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二、定時規律服藥，適度調整劑量

關於左甲狀腺素片（常用的有優甲樂、雷替斯）的服用，只有病理證實為分化型甲狀腺癌（DTC, 包括甲狀腺乳頭狀癌或濾泡癌）的患者需要服用比生理替代劑量更多的藥量，以抑制垂體釋放的促甲狀腺激素（TSH）水平，一般至少5-10年，進而降低患者術後疾病復發、轉移的風險（專業上稱為內分泌抑制治療）。
其餘患者均只需要服用生理需要量，確保甲狀腺功能指標在正常範圍即可。
儘管甲狀腺功能包含T3，T4，Tg，TgAb，TPOAb等，促甲狀腺激素（TSH）指標是主要參考項目，如果TSH指標不合適，則需要逐步調整藥量，調整之後，TSH指標最短在4週左右可以達到平衡，因此臨床醫生一般要求患者在改變藥量後4-6周復查。
當指標合適之後，藥量維持不變，術後一年內的患者間隔2-3月復查，術後兩年內間隔3-6月，術後五年內間隔6-12月復查。
DTC術後一年內主要根據患者的病理結果來確定復發風險高危、中危、低危，其分別對應的TSH目標範圍為<0.1 mU/L, 0.1-0.5 mU/L, 0.5-2 mU/L。如果是DTC術後超過一年則主要根據患者的恢復情況來判斷TSH目標範圍，對於恢復良好的甲狀腺全切患者（影像學檢查陰性，Tg<0.2 ug/L，復發率在1%-4%）可以將TSH放寬到0.5-2 mU/L，不需要像術後一年內那樣控制嚴格。

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 療效不確切的患者Tg<1 ug/L，復發率在15%-20%，TSH目標範圍為0.1-0.5 mU/L。但對於可疑復發的患者則要嚴格控制TSH<0.1 mU/L，此類患者有大概率復發或者疾病長期持續，需要根據醫生指導進一步治療。
同時用藥副作用也是DTC術後超過一年的患者服用左甲狀腺素片的考慮因素，患者如果超過60歲、有甲亢症狀、有心髒病或有骨質疏鬆等均需要酌情減藥，放寬TSH目標範圍。
因此甲狀腺術後患者要遵醫囑定期隨訪複查，必要時進一步治療，避免疾病復發被遺漏。不要以為手術做完就沒事了或者不重視，其實良好的術後隨訪管理才是甲狀腺術後患者長期健康管理的重要部分。

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三、規律複查

Tg和TgAb應每6-12個月檢查1一次，對於恢復良好的患者可以降低至12-24個月查一次。因為甲狀腺全切或碘131治療後的DTC患者應檢測不到Tg，如果檢測到Tg或Tg持續升高意味著疾病復發。TgAb陽性會干擾Tg的檢測結果，如果TgAb持續存在或增高也提示疾病復發，因此術後檢測Tg和TgAb是必要的。
頸部超聲應在術後六個月復查一次，之後恢復良好的患者可以6-12月復查一次，並隨時間的延長進一步延長超聲檢查時間間隔，但是對於可疑復發的患者需要縮短檢查的時間間隔。
CT、MRI、診斷性全身核素顯像等不是術後常規檢查項目，常在可疑復發的患者中應用以評估患者病情。

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四、其它用藥

患者口服維生素D和鈣劑可以預防骨質疏鬆，對於維生素D指標低於正常範圍的患者，服用維生素D藥物可以促進鈣吸收，同時絕經後婦女以及老年患者長期接受TSH抑制治療有骨質疏鬆的風險，需要服用鈣片預防。確保鈣攝入1000mg/天，補充維生素D400-800IU/天。
近年來認為，維生素D，還有其它重要作用，維生素D缺乏的人在人群中可能達一半以上。嚴重維生素D缺乏時可以短期每日口服營養性維生素D製劑2000國際單位，多曬太陽，每天穿短袖短褲曬半小時到一小時以上。並定期監測維生素D、血鈣，骨密度檢查一年一次。
同時，對於高齡、有心髒病或有甲亢症狀的患者，在需要維持一定程度TSH抑制治療的情況下可以加服β受體阻滯劑如比索洛爾、倍他樂克或心得安等。如果是術後甲狀旁腺功能嚴重下降的患者，為預防低鈣手麻抽筋，補鈣時一定要同時補充活性維生素D（骨化三醇）。

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五、關於碘131治療

對於甲狀腺全切或近全切的DTC患者，術後復發風險中危或高危的，建議進行碘131治療，可以降低腫瘤復發轉移及死亡風險。對於育齡女性在治療前宜進行妊娠篩查確保未懷孕，並在碘131治療後4-6個月內避孕。
哺乳期女性禁止碘131治療，或停止哺乳後至少6-8週後方可進行碘131治療。在碘131治療前應忌碘飲食，且須停用左甲狀腺素片3週左右。

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六、傷口呵護和頸部功能鍛煉，熱敷

手術後切口疼痛是常見的，多可忍受。1個月內盡量避免用力揉搓切口，保持切口乾燥清潔，同時要避免劇烈運動，注意切口區域的防曬，必要時可在醫師指導下應用祛疤貼或祛疤膏，有利於改善切口癒合。如果出現紅腫、疼痛、滲液的情況要及時就醫處理。
頸部康復訓練，術後早期進行適當的頸部功能鍛煉可促進手術切口癒合、防止頸部僵硬。不要因為怕疼而長時間保持一個姿勢，這容易導致頸部疤痕攣縮，脖子僵硬疼痛。
可以適度轉頭鍛煉——拆線前：<30° 仰頭，<45° 左右側頸；拆線後：仰頭幅度增大，45° 左右，左右側頸時適當加壓，左右旋轉。
肩部畫圈鍛煉——一般術後一周開始：舉手、放下等，可以每天鍛煉2-3次，每次10-20組。
出院後患者如果存在脖子略微不適，可以適當溫熱敷，每天三次，每次半小時。

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